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口服新型抗凝藥與華法林的風險和獲益_阿哌沙班

抗凝藥是指通過影響凝血因子,從而阻止血液凝固過程的藥物,臨床主要用於血栓栓塞性疾病的預防與治療。

目前臨床使用頻率最高的抗凝血藥包括:非腸道用藥抗凝血劑(如肝素)、香豆素類抗凝血劑類(如華法林)、抗血小板凝集藥物(如阿司匹林)等等。

其中香豆素類抗凝血劑類常用的有雙香豆素、華法林,醋硝香豆素等,他們通過拮抗維生素K使肝臟合成凝血酶原及因子II、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少而抗凝,因為用藥開始體內仍有足量凝血因子,故只有當這些因子耗盡後才能發揮抗凝作用,所以其作用開始較慢,至少需經12-24小時才出現作用,1-3天達高峰,維持3-4天。主要口服用於防治血栓栓塞性疾病如心房纖顫和心臟瓣膜病所致血栓栓塞。當用量不當引起出血時,除給維生素K外,最主要的是輸新鮮血以補充凝血因子。而新研發上市的新型口服抗凝藥是直接Ⅹa因子或直接凝血酶抑制劑,口服Ⅹa因子包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等,直接凝血酶抑制劑有達比加群。這兩類藥物都是針對單個有活性的凝血因子,抗凝作用不依賴於抗凝血酶,口服起效快,相對於華法林半衰期較短,具有良好的劑效關係,與食物和藥物之間很少相互作用,口服使用無需監測常規凝血指標,可以減少或者儘量避免因用藥不當造成的藥物療效下降或者出血不良事件,且劑量個體差異小隻需固定劑量服用,對醫生及患者均極為方便。

對於華法林和新型口服藥的特性,BMJ雜誌上刊登了相關研究:

根據Vinogradova、Carol Coupland等人設計的前瞻性開放佇列研究:對103 270名有房顫的患者和92 791名無房顫的患者開展研究,其中有132231名參與者服用華法林,7744名參與者服用達比加群,37863名參與者服用利伐沙班和18223名參與者服用阿哌沙班。研究通過長時間跟蹤開服華法林、達比加群、利伐沙班和阿哌沙班的房顫和無房顫患者,分析大出血及死亡的原因,並進行總結。

研究過程中發現:

1.在房顫患者中,阿哌沙班和華法林相比,大出血風險減少。

2.在無房顫的患者中,利伐沙班顱內出血的風險較小,阿哌沙班胃腸道出血和上消化道出血的風險較小。

3.在有房顫和無房顫的患者中,和華法林相比,利伐沙班和低劑量阿哌沙班增加了全因死亡率。

4.在房顫和非房顫患者中,與華法林相比,阿哌沙班重大出血事件的風險較小。

5.對於高出血風險的患者,口服新型抗凝藥物可能優於華法林。

當然研究還有一些混淆因素:

研究中與年齡相關的共患病人數較多,使用相關藥物較多。房顫患者總體來說,比無房顫患者合併更多的心臟相關疾病,如充血性心力衰竭(13%),冠心病(25%),治療中的高血壓(62%),糖尿病(19%)和既往缺血性腦卒中(19%)等。房顫患者的平均年齡也大於無房顫患者。以上情況對出血風險、全因死亡率等也有一定影響。

研究結論:

這一大規模的觀察性研究發現基於初級保健環境中的一般人群,為所有新使用者提供了口服新型抗凝藥的安全保證。作為華法林的替代方案,阿哌沙班總體降低大出血的風險,尤其是顱內和胃腸道出血,無論對房顫患者還是無房顫患者。然而,與華法林相比,利伐沙班和低劑量的阿哌沙班與所有死因的風險增加有關。

翻譯來源BMJ 2018 Risks and benefits of direct oralanticoagulants versus warfarin in a real world setting: cohort study in primarycare

翻譯:浙醫二院國際保健中心/全科醫學科 徐媛英

編輯:袁豪傑

稽核:童鈺鈴

責任編輯:

Reference:健康生活

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