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胸痛反覆發作,硝酸甘油失靈,原因竟是這個!

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原來是TA在作祟,這個病例提醒了我們,詢問病史與體格檢查的重要性!

病例

現病史

患者男性,60歲,主因“間斷胸痛伴後背痛4年,加重3天”入院。

入院前4年,患者在快走及重體力活動後出現心前區胸痛,為撕裂樣痛,範圍為巴掌大小,伴後背痛,無心慌、大汗,無咽部緊縮感,無頭暈、黑蒙、暈厥,無噁心、嘔吐,無發熱,無咳嗽、咳痰,自訴服用“硝酸甘油”後,5分鐘症狀緩解,此後症狀間斷出現。

入院前3天,患者於休息時再次出現胸痛,疼痛較前劇烈,部位、性質、伴隨症狀同前,自訴服用“硝酸甘油”後,約10分鐘症狀緩解。

入院前1天,患者又出現胸痛,性質、部位、程度和伴隨症狀同前,發作次數較前增多,自行服用“硝酸甘油”後症狀未見明顯緩解

為求進一步治療就診於我院急診,查心電圖提示:竇性心律,V1-V3導聯呈QS波, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)不穩定型心絞痛”收入我科。

既往史

患者既往高血壓病史20餘年,血壓最高達180/100mmHg,平素規律口服“替米沙坦片”、“硝苯地平控釋片”降壓,血壓控制在130/85mmHg左右。否認糖尿病、腦血管病史。吸菸史30餘年,平均30支/日,飲酒史30餘年,每日約2兩。

體格檢查

體溫 36 ℃ 脈搏 61 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 125/88 mmHg。神志清楚,查體合作,全身面板無皮疹及出血點。頸軟,無抵抗,頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗,未聞及乾溼性囉音。心音可,律齊,各瓣膜聽診區未及雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫。

化驗及檢查

心肌酶:肌酸激酶(CK) 46 U/L,CK-MB 12 U/L,Tnl 0.007 ng/ml(<0.100),N端腦利鈉肽(NT-proBNP ) 113.90 pg/ml。

血脂:總膽固醇(TC) 5.55 mmol/L,甘油三酯(TG) 1.71 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL) 1.15 mmol/L ,低密度脂蛋白(LDL) 3.95 mmol/L。

血尿便常規、電解質、肝腎功能、遊離甲功、凝血功能未見異常。

超聲心動圖:左房內徑 33 mm,左室內徑 52mm,右房內徑 38mm,右室內徑 32 mm,室間隔 12 mm,左室後壁 12 mm,左室射血分數 59% 。左室壁節段性運動障礙,左室壁對稱性增厚,二三尖瓣反流(輕度)。

入院診斷

患者入院後診斷為“不穩定型心絞痛”,予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,硝酸異山梨酯注射液擴冠,阿託伐他汀調脂及泮托拉唑抑酸護胃等治療。

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胸痛反覆發作,心電圖無異常?

患者入院當天晚上反覆發作胸痛,位於心前區,伴左背疼痛,自訴為撕裂樣疼痛,每次發作持續3-5分鐘,間隔2小時左右會再次發作,含服硝酸甘油效果不明顯,多次行心電圖檢查,無明顯改變(結果如圖1、2)。

圖1:竇性心律,V1、V2導聯呈QS波,I、aVL、V4-V6導聯T波低平

圖2:竇性心律,V1、V2導聯呈QS波,I、aVL、V4-V6導聯T波低平

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PCI術後胸痛還未緩解?檢查中發現端倪!

患者第二日行冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療術(CAG+PCI),術中示:前降支近中段閉塞,迴旋支近端狹窄約60%,右冠狀動脈中遠端狹窄約50%。可見右冠給前降支側支迴圈。

術中決定對前降支行PCI治療,經皮冠狀動脈成形術(PTCA)導絲不能通過病變到達遠段,遂結束手術。

患者術後仍訴間斷胸痛伴後背痛,性質同前。直到術後第3天行心電圖檢查過程中發現:患者左胸及背部出現紅疹,呈帶狀分佈(圖3)。追問病史,患者近期勞累,前期有感冒病史。請面板科會診,確診為“帶狀皰疹”。

圖3: 患者左胸及背部出現紅疹,呈帶狀分佈

予重組人干擾素a-2b抑菌凝膠外抹,噴昔洛韋抗病毒,神經妥樂平營養神經。同時繼續抗血小板、擴冠、調脂及抑酸治療。患者治療後第6天症狀明顯改善。

其出院診斷為:1.冠狀動脈粥硬化性心臟病、不穩定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能I級(NYHA);2.高血壓病3級(極高危);3.帶狀皰疹。

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這麼像“心絞痛”的皰疹,怎麼回事?

◆ 什麼是帶狀皰疹?

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種沿神經分佈的群集性皰疹和神經痛為特徵的病毒性面板病, 常在神經痛發生 (3~5) 天后出現皮疹, 有極少數患者無典型的皰疹出現。

水痘-帶狀皰疹病毒具有較強的親神經性特徵,一旦患者發生感染,病毒將能夠長時間內潛伏於脊髓神經後根神經節的神經元內。

當患者因為過度勞累、感冒、身體不適等情況造成機體免疫能力下降,此病毒將會再一次發作繁殖並沿著患者神經纖維轉移至面板,導致遭受病毒侵害的神經以及面板產生強烈的炎症反應,在此過程中伴有明顯的胸悶胸痛症狀

◆ 如何鑑別?

二者鑑別點包括:

前驅症狀:帶狀皰疹常有輕微的前驅症狀如發熱、乏力,區域性淋巴結腫痛, 疾患處面板灼熱感、沉重感,感覺過敏等,發病有季節性,好發於春秋季節。

疼痛:帶狀皰疹的神經痛常沿肋間神經分佈,表現為燒灼樣或刀割樣痛,陣發性加劇, 夜間為甚,疼痛發作頻率高,常無明顯誘發因素,疼痛時含硝酸甘油無效;

相比下,不穩定型心絞痛則常表現為初發勞累性心絞痛,或在原來穩定性心絞痛的基礎上出現疼痛加劇,表現為心前區或胸骨中上段的悶痛、壓榨樣痛伴緊縮感,可放射至後背、左肩及左臂內側或至頸、咽或下頜部,疼痛時可伴有胸悶、心慌、出汗、嘔吐等,含硝酸甘油可暫時或部分緩解;

心電圖改變:帶狀皰疹患者心電圖與發病前無明顯變化,心絞痛則常表現為胸痛時ST段水平或下斜型壓低加深、T波倒置加深或表現為ST段弓背向下的抬高,胸痛緩解後ST段往往恢復至原來水平。

◆ 最後,提個醒

回顧本病例,患者中老年男性,既往高血壓病史,曾多次發作胸痛,含服硝酸甘油有效。本次住院後發作胸痛,按常規思路,很容易考慮不穩定型心絞痛的發生。但,患者胸痛發作頻繁,含服硝酸甘油效果不明顯,多次行心電圖檢查無明顯變化,在臨床上我們就該按胸痛的病因開始分析,而不是以“一元論”解釋患者的病情!

這種情況就需要我們臨床醫生,尤其是住院醫師,詳細詢問病史及仔細的體格檢查, 動態觀察胸痛及面板變化, 仔細分析心電圖變化, 減少漏診與誤診, 做到早確診、早治療,以免增加我們的工作負擔。

參考文獻:

[1] Lam S.Jodlowski TZ.Vaccines for older adults.Consult pharm,2009,24: 380 ~ 391.

[2] 慄瑛.帶狀皰疹誤診為心絞痛臨床分析 [J]. 長治醫學院學報 ,2013,12(02):129- 131.

[3]吳志華.面板性病學.第 5 版.廣州: 廣東省科學技術出版社,2006,56 ~ 58.

[4] 範團起.李紅衛.帶狀皰疹 364 例神經系統表現分析.中國實用神經疾病雜誌,2006,9: 28 ~ 30.

- 完 -

Reference:健康生活

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