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案例分析:腸梗阻診治中的過錯防範建議_治療

腸梗阻是外科常見疾病,但不少臨床醫務人員對其存在片面認識,認為腸梗阻診斷上難度不大、解除梗阻就能達到治療目的,缺少腸梗阻可致全身性生理紊亂、臨床表現複雜多變的深層次認識。臨床治療中容易發生因病情觀察不細緻發生體液喪失,引發水、電解質紊亂與酸鹼失衡,感染和中毒,甚至休克及多器官功能障礙乃至衰竭死亡。

圖片來源:圖蟲創意

本文重在強調腸梗阻屬於全身性疾病,在診療過程中要認真細緻觀察並對病情科學分析,要嚴格掌握手術時機並重視術後管理及併發症防範,強調醫患溝通的重要性並告知溝通中的注意事項,希望對普外科醫師的臨床工作有所幫助。

案例回顧

患者,男,81歲,因“右中下腹持續性脹痛、陣發性加劇12 h”入住A醫院診治,入院體檢:體溫35.6℃、脈搏82次/min、心率78次/min、血壓210/120 mmHg。既往有高血壓病史10餘年,未行正規降壓治療;8年前行闌尾切除手術史。

專科檢查:右下腹一陳舊性手術瘢痕,長約5 cm、癒合好,腹稍脹、以中下腹為明顯,右下腹及臍周有壓痛,無明顯肌緊張及反跳痛,右下腹麥氏切口下內側可及一稍有活動度的腫塊約4 cm ×4 cm,有壓痛,腸鳴音亢進,可聞及氣過水聲,移動性濁音(-)。腹部平片:小腸梗阻。初步診斷:腹痛待查(粘連性腸梗阻,結腸腫瘤?)。

醫方給予禁食、胃腸減壓、支援治療、維持水電解質酸鹼平衡處理。

2d後上級醫師查房病情分析認為粘連性腸梗阻可能性大,且症狀無加重趨勢,加用脂肪乳、人血白蛋白支援治療。複查腹部平片示腸腔少量積液,未見明顯氣液平。5d後患者腹痛腹脹有所改善,無肌緊張及反跳痛,右下腹包塊摸不清,腸鳴音存在,治療不變。7d後患者又腹脹腹痛、右下腹出現肌緊張、但反跳痛不明顯、腸鳴音不亢進。病史記載:向家屬交代病情,如腹痛腹脹繼續加重,則有可能需行剖腹探查手術。10d後腸梗阻仍未解除,不排除腸道腫瘤,應家屬要求轉院治療。

當日患者轉入B醫院診治,入院查體:一般情況欠佳,精神萎,答題尚清楚;腹平,未見胃腸型及腹壁靜脈曲張,全腹未捫及包塊,肝脾肋下未及,下腹部壓痛、肌緊張明顯、反跳痛明顯,移動性濁音陽性,腸鳴音低下,直腸指檢未見異常。入院診斷:腸梗阻,腸壞死;腸佔位病變?

經術前準備第2天行“腸鬆解減壓+小腸部分切除術”,術中見乙狀結腸繫膜處形成內疝+小腸壞死,兩段分別約20 cm、25 cm,鬆解減壓後切除壞死腸段並吻合,腹盆腔沖洗,置引流管兩根,雙套管一根。術後第4天發熱、尿量偏少、精神差,給予鹼化尿液、補鉀、輸注人血白蛋白治療後,精神好轉,且排便、排氣,24 h尿量達1900 ml。經內外科病例討論,調整治療方案,加強支援治療及抗感染治療,恢復順利,治癒出院。

診療簡析

腸梗阻,尤其是絞窄性腸梗阻,病情凶險,不單是腸道有失通暢,而且會引起水電解質、酸鹼平衡紊亂和感染、中毒,重者有生命危險。患者入院6d,保守治療症狀無根本性緩解,病情仍在加劇,已經出現侷限性腹膜炎表現,提示可能有腸管絞窄,應及早轉手術治療。

本例患者81歲高齡,又有高血壓多年病史、心血管功能不健全、痛閾低、反應差、臨床表現不典型,診治過程存在一定難度;而且內疝是腸梗阻中少見的原因,所導致的腸梗阻屬於閉襻性腸梗阻,極易發生絞窄、腸壞死。因此,對於腸梗阻患者要認真分析原因,找準分類歸屬,適時準確把握手術適應證,及時行手術治療為明智之舉。

腸梗阻診治中的過錯防範建議

腸梗阻非但可引起腸管本身解剖與功能的改變,而且可致全身性生理上的紊亂,臨床表現複雜多變。臨床醫務人員須對腸梗阻的診治有正確的認識,為降低腸梗阻醫療糾紛的發生,應在以下幾方面予以注意:

1.建立完整的病案資料,及時進行病情分析與療效評估:採集病史要真實、完整,入院時首次體格檢查要全面、詳細,必要的輔檢專案要齊備,病案資料要充實、完整,記錄要詳細,有關症狀及體徵要認真觀察和及時檢查、比較,隨時判斷治療效果。

2.深刻認識腸梗阻,要有整體治療的思維:腸梗阻病例一般而言診斷上並不十分困難,臨床醫師接診後首先要確立腸梗阻的病因及分類歸屬,制訂合理的治療方案,並密切觀察、詳細記錄病情的演變,客觀評估預後;其次要充分認識腸梗阻疾病除了用合理的治療措施恢復胃腸道的通暢性外,更重要的應重視胃腸道解剖及生理上受損的及時修復,以及全身性的生理干擾對患者受損存在凶險的防範及處理。腸梗阻是全身性疾病,對腸梗阻患者必須隨時關注水、電解質和酸鹼平衡,低蛋白血癥要及時糾正,營養支援要到位、併發症要及時和得力防範,各臟器功能要有力維護等,整體治療是腸梗阻治療的主軸。

3.把握保守治療轉為手術治療的時機:對於腸梗阻患者採取保守治療時,要特別注重病情演變實況,密切關注體徵變化,準確評估保守治療效果。一旦保守治療不能獲得預期療效,要果斷轉為手術治療。保守治療的觀察、評估時間一般在1~2天之內就可確立,不會持續多日。

4.謹防術後併發症,一旦發生要及時妥善處理:腸梗阻病例手術後,若胃腸生理功能尚未完全恢復,過早進食容易致病情反覆。除術後維護好胃腸功能恢復外,還需關注全身狀況及各臟器功能的調理。謹防術後併發症的發生很關鍵,有些併發症是難以防範的,如術後腸粘連;而有些併發症是可以防範的,如切口感染、肺部感染、泌尿道感染、腸瘻等。一旦發生一些併發症,及時發現、處理措施正確、儘快獲得有力補救措施,可以減少患者的痛苦。

5.做好醫患溝通工作:腸梗阻患者病情變化多、變化快,預後難以確定,特別是高齡患者、伴有基礎疾病者、體質比較虛弱者,治療難度明顯提升,潛在風險多等。對於手術的病例,術前都是向患方告知“剖腹探查手術”,視探查情況決定做什麼手術。為尊重患方的健康權、知情權、選擇權等合法權益,醫務人員必須遵循《中華人民共和國侵權責任法》行事,認真做好醫患溝通工作,並具有記錄完整、醫患雙方簽字認可佐證。

責任編輯:

Reference:健康生活

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