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2019 ESC立場宣告:利尿劑在充血性心力衰竭中的應用_患者

1月1日2019年1月1日,歐洲心臟病學會(ESC)頒佈了《2019ESC立場宣告:利尿劑在充血性心力衰竭中的應用》(Eur J Heart Fail. 2019 Jan 1)。絕大多數急性心力衰竭發作的特點是充血的症狀和體徵增多,治療的目的是緩解充血狀態,主要通過利尿劑的應用。該指南的主要內容涉及利尿劑在充血性心力衰竭中的應用,包括臨床評估,利尿劑的應用以及常見電解質紊亂的管理。

一、心衰充血情況評估

通常,容量超負荷和充血這兩個術語可以互換使用。然而,資料顯示,54%的急性心衰患者在入院前1個月內體重增加不到1kg,這表明血容量超過心臟負荷不能完全解釋急性心力衰竭的病理生理機制,容量再分配也可能是出現充血癥狀和體徵的原因。對於充血患者要區分急性液體再分佈和真正的容量超負荷。

心力衰竭通常與惡病質相關,這使得對體重變化的解釋變得困難。另外,惡病質可能導致血漿蛋白質的流失,降低血漿滲透壓,阻止間質的血漿補充。此外,住院期間體重減輕並不一定與住院或出院後併發症的減少、發病率或死亡率的降低有關,但體重的增加則與不良的預後有關。

由於利尿劑主要用於緩解過多的血容量,所以,ESC宣告利尿劑主要應用於因血容量過多而導致的充血性心衰患者。

1. 充血情況的評估指標

診斷和評估心力衰竭的金標準是心臟導管插入術直接測量右心房壓力(RAP)和肺毛細血管楔壓力(PCWP)。然而,這種技術的有創性限制了它在臨床實踐中的應用。指南列舉了無創評估引數的診斷準確性、敏感性和特異性。體格檢查中,頸靜脈搏動(JVP)是確定容量狀態最有用的體徵。

建議所有急性心衰患者檢測利鈉肽(NPs),有助於區分心臟原因和非心臟原因的呼吸困難(I,A)。NPs陰性對於排除充血性急性心力衰竭有很高的價值。

排除急性心衰的閾值:BNP

這裡值得注意的是,心衰患者出現肺病囉音的特異性高,但很多患者在呼吸困難時並聽不到肺病囉音。雙下肢水腫則恰恰相反,雖然右心衰患者常常存在雙下肢水腫,但不少有此體徵者並非心衰(編者加)。

2.出院時的充血評估

很多患者在出院時仍有充血表現。出院時的臨床充血是預後不良和再入院的有力預測因素,特別是在腎功能惡化的情況下;亞臨床充血也影響患者的預後。

呼吸困難緩解不一定提示充血減輕,很多沒有呼吸困難的患者仍然有明顯的臨床或血流動力學充血。體重減輕同樣也不是一個好的觀察指標。利鈉肽是對心肌壁應力增加的反應,可以反映心臟充盈壓,然而,許多因素可以影響NP的水平。利鈉肽濃度變化可能有助於進一步的風險分層。

因此,綜合評估可能是目前最好的策略(圖,略)。

二、袢利尿劑的臨床治療學(此標題為編者所加)

袢利尿劑的利尿作用最強,可促進鈉和氯的排洩,排鉀的作用小於噻嗪類藥物。急性心衰的利尿治療中,袢利尿劑使用佔90%以上。袢利尿劑與蛋白質結合超過90%,因此足夠的劑量和血漿水平是關鍵。

口服呋塞米的生物利用度變異較大(10%-90%)。托拉塞米和布美他尼的口服生物利用度高於80%-90%。與呋塞米或布美他尼相比,托拉塞米在心衰患者中具有更長的半衰期。

雖然一些小型研究顯示,托拉塞米的利尿效果更好,但沒有大型隨機研究比較不同袢利尿劑之間的差異。口服呋塞米40mg通常相當於托拉塞米10-20mg或布美他尼0.5-1mg。

指南建議急性心衰使用靜脈袢利尿劑,因為胃腸道水腫時口服吸收減少(I,B)。初始利尿治療應至少給予呋塞米20-40mg靜脈注射,或效力相當的其他利尿劑。存在腎功能障礙的患者應考慮更高的劑量。

呋塞米的靜脈應用最大每日總劑量在400-600 mg,布美他尼為10-15 mg,超過此範圍增加的利尿排鈉作用有限但副作用增加。通常,袢利尿劑每日給藥2-3次。靜脈袢利尿劑應儘早給藥,以降低院內死亡率。

靜脈袢利尿劑的大部分利尿作用發生在最初的幾小時內,6-8小時後排鈉作用恢復到基線水平。因此,必須對利尿劑反應進行早期評估,識別利尿劑反應差的患者。可以通過尿量和利尿後點尿鈉含量來評估利尿劑反應。2 h後點尿鈉

最初6小時每小時尿量

袢利尿劑達到上限劑量後,應考慮加用另一種利尿劑,例如噻嗪類。

三、利尿劑治療急性心衰的階梯療法

1. 早期評估和強化袢利尿劑

入院後1h內,患者處於容量超負荷充血狀態,屬於急性治療期。如果考慮單純予以袢利尿劑,靜脈注射呋塞米,那麼起始劑量應≥20~40mg。若非單純使用袢利尿劑,起始劑量應為口服常規劑量,1~2次/天。

早期評估,可以通過尿量來評估利尿劑反應。評估前應先排空膀胱。最初6h每小時尿量

在入院後第二天,若患者仍處於充血狀態,應對24h尿量進行評估:

當尿量<3~4L/24h,給藥直至最大劑量,6h內觀察尿量是否>100mL/h,若沒有,重複至最大劑量;

當尿量>3~4L/24h,持續糾正治療,如果日尿量>5L,考慮減少袢利尿劑的使用。

若指標均符合,則可進行充血情況評估,並可考慮出院,2周內隨訪。

2. 聯用噻嗪類或噻嗪樣利尿劑

不同的藥物具有類似的NCC阻斷作用。與袢利尿劑相比,美托拉宗和氯噻酮胃腸道吸收緩慢(8小時達峰),半衰期非常長,而氯噻嗪的半衰期較短。在健康人中,噻嗪類藥物的最大利尿作用是有限的,單用時可達到袢利尿劑的30%–40%。

噻嗪類利尿劑也與蛋白結合,具有排鉀作用,在高醛固酮狀態(例如心力衰竭)中尤其明顯。噻嗪類利尿劑在腎小球濾過率降低(

3. 鹽皮質激素受體拮抗劑

鹽皮質激素受體拮抗劑(MRAs)具有多效性,高劑量治療具有利尿作用。高劑量MRA是安全的,不會導致高鉀血癥或腎功能惡化,還有助於抵消袢利尿劑和噻嗪類利尿劑的排鉀作用。

早期開始使用常規劑量(25mg)的MRA,可能有助於減少利尿治療相關的低鉀血癥,改善HFrEF患者的預後。但急症情況下MRA使用需個體化,合併高鉀血癥時應暫時停用。

4. 乙醯唑胺

碳酸酐酶抑制劑乙醯唑胺可抑制近端小管中的鈉重吸收。一項觀察性研究表明,加用乙醯唑胺(500 mg靜推)可改善袢利尿劑反應。

5. 其他潛在的藥物

其他潛在的藥物包括阿米洛利、血管加壓素拮抗劑(託伐普坦)等。

新的糖尿病治療藥物SGLT2抑制劑能夠抑制近端鈉吸收(圖2)。兩項心血管預後試驗顯示,SGLT2抑制劑可減少心衰住院治療,延緩腎小球濾過率隨時間推移而下降。目前正在進行一些試驗來評估SGLT2抑制劑對慢性和急性心力衰竭的作用。

四、利尿劑在慢性心力衰竭中的應用

無論射血分數如何,均建議慢性心衰患者使用袢利尿劑以預防充血。利尿劑治療對患者預後的影響尚不清楚。

有淤血風險的患者將受益於袢利尿劑的維持治療。但在充血惡化風險較低的患者中,使用袢利尿劑可能導致電解質紊亂,進一步啟用神經激素,加速腎功能下降,出現症狀性低血壓。因此,通常建議使用最低劑量的利尿劑,並根據個體需要調整劑量。

然而,出院後袢利尿劑的最佳劑量仍不確定。對於入院前服用袢利尿劑併發生過急性心衰的患者,出院後可能需要更高的劑量。如果此前的袢利尿劑是呋塞米,可考慮改用布美他尼或托拉塞米,因為它們的吸收和生物利用度可預測性更好,特別是在亞臨床充血時。使用噻嗪類利尿劑時應特別注意電解質紊亂的問題。

儘管指南建議儘可能使用最低劑量的利尿劑適當時停用藥物,但目前關於心衰患者停用袢利尿劑的研究資訊很少。

責任編輯:

Reference:健康生活

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