健康

晏馥霞教授:小兒先心病手術的迴圈管理-擺脫陳舊觀念,針對性使用α1激動劑

晏馥霞 教授中國醫學科學院阜外醫院麻醉中心主任

中國心胸血管麻醉學會小兒麻醉分會主任委員

在小兒先心病手術的迴圈管理方面,麻醉醫師要特別關注哪些內容?

晏馥霞教授:“麻醉醫師需要改變舊的迴圈管理理念,重點關注反映患兒的容量變化的監測指標,尋找血流動力學波動的具體原因,合理使用血管活性藥物,平衡容量與心臟功能的關係,這樣才能達成患兒良好的轉歸和預後。”

1、體外迴圈心臟復跳之後

是迴圈管理的重要關卡

小兒先心病手術的圍術期迴圈管理對患兒預後有著極大的影響,每種手術型別都有相應的迴圈管理特點。姑息手術大部分不需要藉助體外迴圈,但是由於姑息手術沒有對疾病進行根治,術後可能面對更為嚴峻的高併發症狀況,本身對迴圈管理也是一項重要挑戰。

大部分單心室矯治術需要藉助體外迴圈,雙心室矯治術則必須使用體外迴圈,應用體外迴圈的先心病手術常會經歷心臟停跳期,從而便於外科醫生進行心內直視操作。因此,雖然不同手術型別的迴圈管理方法不一,但是體外迴圈心臟復跳之後無疑是迴圈管理的重要關卡。

為了應對心臟復跳之後一段時間的低血壓,麻醉醫師既往常規輔助性使用正性肌力藥物和血管活性藥物。常用的正性肌力藥物包括腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等,但是正性肌力藥物用量過大帶來的副作用,是會影響患兒術後的心臟功能和腎臟功能,進而影響患兒的預後。

2、不同型別先心病手術的

迴圈管理特點

紫紺是大部分複雜先心病的重要特徵,紫紺型先心病患兒由於心臟解剖結構異常,導致肺血流量相對少,機體長期低氧,血色素與血液粘稠度偏高,同時這類患兒整體手術時間更長,長時間體外迴圈,必然會帶來血管擴張、心輸出量降低等問題。此時,如果只依靠單純補充容量來提高血壓或者以正性肌力藥為主來提升血壓,那麼不僅加大了用藥劑量,也容易造成容量過負荷的嚴重問題

非紫紺型先心病患兒常常合併肺動脈高壓,這類患兒右心室相對肥厚,且心臟需要“雙期(收縮期和舒張期)供血”,實際的心肌灌注就需要更高的壓力來維持。針對肺動脈高壓患兒,既往的常規做法是採用大量的擴血管藥物來降低肺血管阻力,但是目前常用的擴血管藥物並不能特異性降低肺血管阻力,反而降低了體迴圈阻力和血壓,使心肌灌注減少,繼而引起右心室灌注不足,右心功能減弱。

3、先心病手術迴圈管理的

不當後果非常嚴重

絕大部分先心病患兒術後死亡源自於肺部反覆出現的感染、滲出和無法脫離呼吸機等問題。事實上,術後肺部感染和滲出與術中容量過負荷密切相關,因為術中容量過負荷可以引起左房壓升高,導致肺部滲出、血液流出不暢等一系列問題,進而給肺部感染的產生創造了有利條件。而且機械通氣時間延長除了會導致肺部損傷外,還會引起迴心血量減少,從而造成容量不足的假象,此時盲目補液必然會影響患兒的預後和轉歸。

4、擺脫陳舊觀念,針對性

激動劑既然我們釐清了小兒先心病手術迴圈管理的難點和重點,那麼我們就知道了,只有重點關注患兒的容量變化,尋找血流動力學波動的具體原因,合理使用血管活性藥物,平衡容量與心臟功能的關係,保證心肌灌注,這樣才能達成患兒良好的轉歸和預後。

激動劑如甲氧明,針對性解決麻醉藥物造成的外周血管阻力降低、體外迴圈期間難以解釋的低血壓、體迴圈阻力降低造成的心肌灌注不足、盲目補液造成的容量過負荷等問題,這樣做不僅可以避免其他血管活性藥物的過量使用,還可以保證心臟和其他重要臟器的灌注,為患兒良好的預後打下基礎。完整視訊CSCTVA

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