健康

錯給發熱患者輸了止血藥,又一次沉重代價,引以為戒!_護理

護士輸錯藥在先,患者訴求之下主任言辭不當在後,事件進一步發酵,直接導致當班護士被除名……

案例回顧

近兩日,@廣西日報和@新聞線上報道了一起醫療差錯事件:一位護士失誤顛倒了兩位患者的液體,結果被開除......

5月24日,南寧市民廖女士因為扁桃體發炎發高燒,到南寧市第八人民醫院進行診治。沒想到醫院給她輸液時搞錯了藥水。此事經媒體曝光後,引起了較大反響(此前報道《南寧一醫院給患者輸錯藥水,院方迴應:藥物可以代謝…》)。

此後,南寧市第八人民醫院釋出情況說明,通報了事件處理結果:

點 評

從新聞報道中,我們可以看出,確實是當班護士為患者輸錯藥在先:錯把止血藥輸到了當事的發熱病人身上。

但是,這種藥物是止血藥,對病人造成的傷害相對較輕,但不致於造成生命危險。正是基於這一點,該院患者訴求中心主任才會出現後面的言辭:院方迴應——藥物可以代謝……

正是由於代表醫院發言的患者訴求中心主任出此"雷語",才激怒了患方,事件進一步發酵、升級,後來,此事經媒體曝光,引起了較大反響,院方最後迫於輿論壓力,對涉事人員進行嚴懲。

處理結果如下:

1. 積極與廖女士溝通解釋,院領導親自向廖女士致電道歉,並表示將退回已付的治療費,邀請廖女士到院進一步複查。

2. 對違反"三查七對"等相關制度的當班護士予以除名。同時免去患者訴求中心主任職務;對護理部主任、急診科主任、急診科護士長進行誡勉談話,並依醫院獎懲條例進行問責。

3.立即在全院開展警示教育活動,開展醫療、護理質量安全的再次培訓教育與督查,強化制度落實。

對於醫護人員來說,我們除了聚焦患者的安全:患者經觀察無異常反應,更多地把目光集中到了該院的第二條處理:當班護士除名,患者訴求中心主任免職,對護理部主任、急診科主任、急診科護士長進行誡勉談話及問責。

輸錯藥事件的處理應對如果妥當,患者及家屬經觀察無異常反應,也許這事可以像既往一樣,按護理不良事件進行妥善處理,然而,本案例為何到如此地步?

原因分析

1、護士因素 當班護士"因當時病人多",病人多就會出現忙亂,查對不嚴導致輸錯藥。

2、溝通因素該院患者訴求中心主任醫患溝通中失誤,出現言辭不當:藥物可以代謝……即使是大實話,但患者對此反應強烈,釀成事態升級。

3、管理因素當班護士是因為當時病人多才出現忙中出錯的,管理層面也有問題。

經驗總結

這起護理不良事件,現在可謂是已經塵埃落定,但相關涉事人員卻付出了沉痛的代價:當班護士除名,患者訴求中心主任免職,對護理部主任、急診科主任、急診科護士長進行誡勉談話及問責。

尤其是當班護士,由於查對制度執行不嚴,給當事患者帶來傷害的同時,給自己的職業人生也塗上了厚重的汙點。

護理核心制度的落實,絕不是停留在紙面上,更要落實在行動上!

醫患溝通的重要性,在這例護理不良事件的處理應對中,給業內醫務人員又上了一課。溝通順利,事件得到妥善解決。溝通不當,直接導致事態升級!此負面輿情,即是明證。

重視醫患溝通,醫患溝通的技巧,醫務人員一輩子的必修課!

護理人員的工作有忙有閒,病人多,工作量大的時候,正是值班護士不良事件易發的高危時段,除了當班護士嚴格執行核心護理制度之外,護理管理者也應有預見性,如臨時增派人手、實行彈性排班等,都是應對之策。

這也是事態升級後,該院對護理管理層面進行懲戒的重要原因。

護理管理舉措得力,能有效消減護理不良事件的發生。

總之,前事不忘後事之師。

封面圖由璧山區人民醫院胡悅建攝,圖文無關

來源:納洛酮的護理天地

責任編輯:

Reference:健康生活

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