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劉文嫻:ACS伴高血壓或糖尿病患者的治療策略探討|專家視角

大樣本資料顯示,50%左右的急性冠脈綜合徵(ACS)患者伴有其他的共患病,包括高血壓、糖尿病、心力衰竭、高脂血症、超重/肥胖和心律不齊等。在臨床決策時,患者的病史,包括共患病是需要考慮的重要因素,需加強對共患病的管理。在剛剛結束的第十屆中國慢病管理大會上,首都醫科大學附屬北京安貞醫院劉文嫻教授詳細講解了ACS伴高血壓或糖尿病患者的治療策略。

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ACS伴高血壓的治療策略

CURE研究顯示,58.8%的不穩定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者伴有高血壓。高血壓是ACS患者死亡的獨立預測因子。

中國高血壓防治指南2018年修訂版推薦<140/90 mmHg作為冠心病合併高血壓患者的降壓目標(I,A);如能耐受,可降至<130/80 mmHg(IIa,B),應注意收縮壓不宜降得過低(IIb,C)。

急性ST段抬高型心肌梗死的降壓藥物可選擇β受體阻滯劑、RAS阻滯劑,若無禁忌證應早期使用;血壓控制不理想時可以聯合使用CCB及利尿劑。

惡化的勞力型心絞痛患者以β受體阻滯劑、CCB為首選,血壓控制不理想,可聯合使用RAS阻滯劑以及利尿劑。

ARB類藥物除了能夠有效降壓之外,還具有心腎保護作用,可改善左室重構,抗動脈粥樣硬化,減少心血管事件的發生;尤其適用於伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

ACS伴糖尿病的治療策略

最新國內研究顯示,37.6%的ACS患者合併糖尿病。ACS伴糖尿病患者的死亡率高於非糖尿病患者,且血栓風險增加。

1.抗血小板

急性冠脈綜合徵特殊人群抗血小板治療中國專家建議指出,合併糖尿病的ACS和/或PCI患者,推薦阿司匹林(100 mg/d)+替格瑞洛(負荷劑量180mg,維持劑量90 mg,2次/天)或阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(負荷劑量300mg,維持劑量75 mg/d)治療至少12個月。

合併糖尿病的ACS患者行PCI後,可給予三聯抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑)6-9個月,後維持DAPT至少12個月。

2.血糖管理

ACS急性期的高血糖需要進行合理的評估。

圖1 ACS伴高血糖患者的血糖管理

血糖管理分兩步:

Step 1:制定個體化的血糖控制目標

2型糖尿病合併ASCVD患者的血糖控制目標如下:

(1)對於大多數患者,HbA1C目標應控制在<7.0%。

(2)對於年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素的患者,HbA1C目標應控制在<7.5%或<8.0%。

(3)對於慢性疾病終末期患者,如NYHA III-IV級、終末期腎病、惡性腫瘤伴有轉移、中重度認知功能障礙等,HbA1C目標可適當放寬到<8.5%。

Step 2:優先考慮具有心血管獲益證據的藥物

對於2型糖尿病合併ASCVD患者,降糖並不是終極目標,更重要的是減少糖尿病併發症,特別是心血管事件,降低死亡風險,從而改善患者的遠期預後。

FDA提出,所有降糖藥物在最初批准時,不僅要求能夠有效降低HbA1C,還應在2期或3期臨床試驗中排除額外風險。對於合併ASCVD的2型糖尿病患者,尤其應注意心血管安全性問題,優先考慮具有心血管獲益證據的降糖藥物。

ACS患者可以考慮的、具有心血管獲益證據的降糖藥物包括GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑和二甲雙胍等。DPP-4抑制劑也是可供選擇的一類藥物。若口服藥物控制不佳,可考慮加用胰島素。

圖2 指南推薦的基礎胰島素起始劑量和劑量調整

表1 常用胰島素及其作用特點

Reference:健康生活

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