健康

如何進行成功的ICU查房_患者

ICU的查房可使醫務人員定期回顧並討論危重患者的臨床資訊,制定診療計劃。雖然查房的概念很簡單,但其各部分的變化卻比較大。這些差異雖然有其文化根源,但就其本身而言,在查房的關鍵構架中不可避免的、無意的、或不必要的變化可能會導致與患者安全相關的重大問題,使患者、家屬和/或ICU多學科團隊的成員不滿。本文將探討ICU成功查房的關鍵因素,旨在改進當前實踐的模式。

ICU查房的核心原則是什麼?

首先也是最重要的,查房的重點必須是病人。對於一個特定的ICU來說,雖然需要對查房的很多要素進行相應調整,但處於中心地位的患者必須超越ICU結構和文化的差異。此外,團隊成員之間的有效溝通對於改善患者的醫療質量和安全也同樣重要。

哪些醫務人員應當參與查房?

2015年,重症醫學會發布了有關醫療流程和ICU構架的實踐指南(Weled 等. 2015)。這些指南特別強調了以重症醫生為主導的多學科團隊的重要性。雖然擅長重症監護的醫生是ICU成功查房的關鍵,但我們認為醫生固然重要,但只有醫生是不夠的。並不是每個ICU團隊都具備以下成員,但擁有的多樣化且技能互補的專業人員越多,查房就越有效。

根據ICU的規模和病人的嚴重程度,重症醫生每天可能需要在每個病人身上花5~10%(或更少)的時間。而根據當地實際的人員配置,床旁護士則需要在每個患者身上花33~100%的時間。因此,床旁護士對患者病情的瞭解比醫生更為更深入,往往能夠提出有價值的見解,這一點在日常的診療計劃中可能會被忽略。此外,由於與患者和家屬接觸時間長、加之在培訓中也有專門強調,護士在人文關懷方面往往也更為深入。在查房時融入這一理念可以開闊我們的視野。最後,在查房討論的日常診療計劃中,床旁護士是許多步驟的直接實施者,直接的溝通也是成功實施這些步驟的關鍵。

重症藥師不僅能夠協助醫生決定藥物治療的策略和劑量,也能幫助他們認識藥物之間的相互作用,確保合理地用藥和停藥,在減少用藥錯誤、提高用藥安全方面發揮著關鍵的作用。值得注意的是,一項具有里程碑意義的前瞻性研究評估了藥師參與內科ICU的醫療查房對於可預防藥物不良事件發生率的影響,結果發現,藥師參與查房能夠明顯地減少可預防藥物不良事件的總量 (Leape 等. 1999)。研究還顯示,重症藥師能夠使ICU的感控管理、抗凝治療以及鎮靜/鎮痛等得到改善(Preslaki等. 2013)。

在全世界範圍內,高階執業醫師(醫生和醫生助理)的應用越來越多。這些高技能人員擁有多種技能,常常作為患者床旁的一線人員詢問病史、進行體格檢查和鑑別診斷、制定日常的診療計劃、開處方並進行各種操作。由於醫院裡醫生往往輪流值班,而世界上很多地方並沒有專職的ICU醫生,為了保持工作的連續性,高階執業醫師通常只在某一個ICU全職工作。值得注意的是,擁有高階執業醫師的ICU其臨床結局至少與住院醫師相當(Kleinpell等. 2008)。

ICU有很大一部分患者需要進行有創或無創機械通氣。在擁有專業呼吸治療師的ICU,他們可以協助醫生決定通氣的最佳方式並從生理的角度操作呼吸機。此外,許多ICU還有專門的營養團隊。由於患者的餵養包括腸內、腸外等錯綜複雜的方式,營養師和其他具備專門營養知識的人員在查房中起著舉足輕重的作用。

宗教信仰在不同文化中所起的作用差異較大;但在這些經常被遺忘的領域,經過專門培訓的牧師參與並支援患者及其家屬,會對患者的治療產生重大影響。最後,每個住在ICU的患者最終都會離開ICU。離開ICU後何去何從,選擇的範圍很大。例如在美國,患者可以轉到普通病房、長期的急症護理機構、養老院、接受專業的護理康復、臨終關懷或回家(極少數)。在一系列複雜的情況中如何引導患者,取決於方案的可用性和患者的支付能力,也是查房的一項重要內容,以幫助那些不再需要ICU服務、或將來可能需要ICU病床進行重症監護治療以維持生命的患者。在優化患者離開ICU後去向的規劃和管理方面,社會工作者起著舉足輕重的作用。

患者家屬是否應參與查房?

雖然ICU查房的重點首先是危重患者, 但他們很少能夠獨自承受在ICU的經歷。而ICU住院患者的家屬對於來自疾病嚴重程度和複雜性的壓力往往也毫無準備。他們對所愛的人發生了什麼普遍缺乏認識,也會加劇這種壓力。

家屬參與查房意味著一個加強合作並與ICU團隊共同決策的機會。美國重症醫學會的指南提出了在ICU以病人和家庭為中心的最佳循證治療方法,建議將家屬參與查房作為一種改善醫患雙方交流的方式(Davidson等. 2007)。家屬參與查房有很多潛在優勢:它使家庭成員能夠聽到每天的診療計劃。瞭解每天的具體目標,可使患者在ICU的經歷貌似不再難以忍受。其次,診療的透明度也使家屬也不會認為治療團隊對其有所隱瞞(很遺憾,這種情況經常發生)。而患者無法通過語言向團隊表達的願望和焦慮也能夠得到迅速溝通。最後,家屬對患者發病前狀況的瞭解往往比查房團隊更準確。

他們往往也知道患者住ICU前的病史和在ICU瞬時體驗的關鍵部分,而這些因素反過來可以改善患者的治療和體驗。雖然批評家認為家庭參與多學科查房存在延長查房時間、減少醫學教育的機會、逃避疑難病例討論等負面影響,但支援家屬參與查房的證據仍然佔優勢。重要的是要理解這並不是“一刀切”。因為有的家庭不願意參與查房,或以一種更為有限的方式參與查房。需要注意的是,我們知道,國際上有關家庭參與查房的概念差異巨大,幾個較大的國家還沒有建立這樣的概念,哪怕是試點階段。我們尊重這種差異及行為改變帶來的挑戰,但也必須謙恭敬地指出,與存在的挑戰相比,以恰當的、尊重文化的方式讓感興趣的家庭加入查房團隊,帶來的好處更多。

使查房構架標準化的作用是什麼?

在重症醫學實踐中,包括有循證支援的集束化醫療和一系列醫囑在內的標準化流程能夠改善很多患者的臨床終點。ICU查房構架的標準化也一樣,在實施標準化的查房流程和交流系統後,醫護人員的滿意程度有所改善(Lane等人,2013年)。雖然沒有一個構架是最好的,但對何時開始查房(應該是每週7天)以及查房地點進行標準化,可以促使團隊成員更好地參與,提高團隊成員的出勤率,從而改善查房效果。查房應強調系統的方法,這不僅應體現在患者的資料呈現方面,還應體現在制定和記錄診療計劃、團隊成員投入的時間安排、問題及相關說明以及當天護理的總目標等方面。

哪些因素造就了高效的團隊?

為了保證團隊的高效併為患者提供最高質量的醫療,除了要有具備標準化方法的多學科ICU團隊,還要考慮其他幾個因素。現已證明,明確界定每個醫護人員在ICU團隊中的作用可以增強以病人為中心的地位,促進查房時更有效地討論問題。瞭解各個醫務人員所提供的患者資料並記錄患者的護理目標是床旁醫生匯告的兩個關鍵,有助於成功查房(Lane等,2013年)。從定義上講,多學科團隊的每個成員都有不同的背景和技能,但所有成員必須相互支援、彼此尊重。相互尊重可以優化臨床環境,改善溝通、協作和團隊合作。例如,一項研究調查ICU護士對跨專業交流的觀點後發現,由醫生來打破護理的等級結構和權力失衡能夠創造更有建設性的臨床決策,並改善醫護間的資訊交流和溝通(Knoll等人,2008年)。有趣的是,這也是為什麼本文的兩位作者都要求 ICU 團隊裡中所有成員之間無論是醫生還是護士,都以名字相稱的原因。賦予團隊成員權利可以增加對查房的貢獻,促進以團隊為導向的重症管理。

如何優化溝通和資訊傳遞?

有效的溝通對於重症患者的成功救治至關重要。溝通失敗是醫療差錯的一個重要來源,反之,有效的溝通可以減少醫療差錯,改善患者的預後。這一點在ICU尤為重要,因為患者每天都要接受許多檢查和治療,而他們能夠容忍的、哪怕是最小挫折的生理儲備都非常有限。醫務人員對日常治療計劃和護理目標的理解與醫務人員的滿意度、對質量溝通的認識、對實踐指南的遵守和患者預後改善之間都有著密切的聯絡。通過實施標準化的查房流程,包括在床旁記錄患者的每日目標或使用每日目標清單可減少溝通障礙,使醫護人員感受到團隊成員之間更高質量的溝通(Justice等人,2016)。應鼓勵所有醫務人員清楚地大聲發言,讓所有護理團隊的成員都能夠聽到,有機會答疑解惑並進行閉環溝通。由於無法保證說過的事就能被理解了,資訊的流動至關重要。這就是為什麼要以某種形式重複每日計劃(從執行日常指令的人那裡重新讀取指令,由團隊負責人或負責執行計劃的人員重申每日計劃),以確保該計劃被團隊聽到並得到明確的傳達的原因。還有,查房時擬定的“待辦事項”清單有助於最大程度地減少資訊的丟失。其他可能導致溝通問題或溝通無效的來源包括:資訊傳遞或查房的中斷、對每個團隊成員缺乏明確的責任和期望、以及團隊所有成員對患者護理目標和日常治療計劃的理解不充分。給參與查房的所有團隊成員都分配角色,能夠使他們關注自己的具體職責並繼續參與討論。

作為學員,怎樣融入查房?

ICU團隊通常由來自不同專業的學員組成,尤其在學院的醫療中心;他們接受過不同程度的培訓,並接觸過重症病理學。學員們可能需要一定程度的個性化教學和指導,但由於ICU的疾病的嚴重性和團隊其他成員的時間限制,這一點可能很難做到。雖然沒有單獨的最佳教學方法,但提供教學互動很重要,重點是使所有參與者最大限度地參與。避免以居高臨下的態度對待學員(以及團隊的所有成員)也很關鍵。雖然在讓學員參與的同時有效地進行以病人為中心的查房存在挑戰,但對於教員和學員來說,回報也是巨大的。

結論

雖然ICU查房的概念聽起來很簡單,但有效的查房需要在許多重疊領域做出相當大的努力。最理想的ICU查房應該是高效的、專業的、具有互動性和教育性的。最後,儘管我們的臨床環境很嚴峻,但在ICU工作是一種莫大的榮幸,可能的話,查房應該是愉快的,甚至有趣的。

責任編輯:

Reference:健康生活

看更多!請加入我們的粉絲團

轉載請附文章網址

不可錯過的話題