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經典超聲內鏡病例之——胰腺癌的診斷

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就胰腺癌診斷而言,超聲內鏡(EUS)遠不只是超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)。

胰腺癌是臨床胰腺實性佔位中最常見的疾病,2017年美國癌症協會發布的資料顯示,美國胰腺癌新發病例數男性列第11位、女性列第8位,居惡性腫瘤死亡率第4位。

在我國2015年統計的惡性腫瘤發病率和死亡率中,胰腺癌分別排名第9和第6,其病理型別可分為導管腺癌(包括腺鱗癌、膠樣癌、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細胞癌、未分化癌、伴有破骨樣鉅細胞的未分化癌等特殊亞型)和腺泡細胞癌。

胰腺癌平掃CT多表現為等密度,僅侷限性胰腺輪廓改變或沒有改變,故平掃CT檢查易漏診,尤其早期胰腺癌。但有時可發現間接徵象,特別是進展期腫瘤,如腫瘤遠端胰腺萎縮、胰管不同程度的擴張、或伴有假性瀦留性囊腫形成。

CT增強掃查時表現為乏血供,動脈晚期表現為均勻或不均勻的低密度病灶,病灶較大時邊緣呈規則或不規則的環狀強化,靜脈期或延遲期仍為低密度,但與正常胰腺的對比不如動脈期明顯。病灶多容易侵犯周邊血管,此時可發現病灶與血管之間的脂肪間隙消失,血管被包繞、狹窄、移位或閉塞。常累及腸繫膜上動脈、腸繫膜上靜脈、腹腔幹、脾靜脈、門靜脈。

腫塊在MRI的T1WI呈稍低訊號,T2WI呈稍高訊號,早期病灶類似神經內分泌腫瘤,呈類圓形;較大的病灶中央可發生壞死,此時中央T2WI呈高訊號,表現為囊實性佔位。增強掃查後,早期腫瘤的強化低於胰腺實質,呈低訊號,5-10分鐘後呈等訊號或稍高訊號。腫瘤侵犯周邊血管及組織時其表現類似與CT。

EUS顯示胰腺實質內邊緣不規則、呈蟹足樣生長的不均質的低迴聲腫塊,有時內部可見囊性壞死,高回聲表現少見,部分病灶胰腺實質萎縮,胰管囊性擴張,累及周邊組織及血管可出現類似CT、MRI的間接徵象。

因此典型的胰腺癌通過上述三種影像學檢查均容易確診,下面分享幾例典型胰腺癌病例。

病例一

圖1-1:CT平掃+增強

患者,女性,考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體部可見低密度軟組織影,增強掃查病灶輕度欠均勻強化,強化程度低於周邊正常胰腺組織,腹腔幹、脾動脈及脾靜脈受累(圖1-1病灶:白色實箭頭;腹腔幹:細短白色虛箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;脾靜脈:短粗黑實箭頭)。

圖1-2:MRI平掃+增強

MRI提示胰腺體部見不規則團塊,團塊T2W-SPAIR呈稍高訊號、T1WID呈等低訊號,增強掃查可見病灶呈輕度漸進性強化,病灶累及腹腔幹及其分支(圖1-2病灶:白色實箭頭;腹腔幹:細短白色虛箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;脾靜脈:短粗黑實箭頭)。

圖1-3:EUS

EUS提示胰體低迴聲病灶,病灶周邊呈鋸齒樣浸潤性生長,病灶累及脾動脈、脾靜脈,穿刺病理提示胰腺導管細胞癌(圖1-3病灶:白色實箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;脾靜脈:短粗黑實箭頭)。

病例二

圖2-1:CT平掃+增強

患者,男性,62歲,胃大部切除術後,考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體部可見低密度軟組織影,增強掃查病灶輕度強化,強化程度低於周邊正常胰腺組織,病灶內可見腹腔幹及脾動脈通過,同時脾靜脈受累,門靜脈區域性可見癌栓(圖2-1病灶:白色實箭頭;腹腔幹:細短白色虛箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;癌栓:粗短白實箭頭)。

圖2-2:MRI平掃+增強

MRI提示胰腺體部見不規則團塊,團塊T2W-SPAIR呈稍高訊號、T1WI呈等低訊號,增強掃查可見病灶呈不均勻性強化,強化程度低於正常胰腺組織,病灶累及腹腔幹及其分支、脾靜脈,門靜脈可見癌栓(圖2-2病灶:白色實箭頭;腹腔幹:細短白色虛箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;癌栓:粗短白實箭頭)。

圖2-3:EUS

EUS提示胰體低迴聲病灶,病灶周邊呈鋸齒樣浸潤性生長,病灶累及腹腔幹、脾動脈、脾靜脈,門靜脈可見栓子;穿刺病理提示胰腺導管細胞癌。(圖2-3病灶:白色實箭頭;腹腔幹:細短白色虛箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;癌栓:粗短白實箭頭)。

病例三

圖3-1:CT平掃+增強

患者,男性,69歲,考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體頸部可見低密度軟組織影,增強掃查明顯延遲強化,臨近腹腔幹及其分支受累,肝左葉可見多發轉移灶(圖3-1腹腔幹:黃色箭頭;脾動脈:白色箭頭;肝臟轉移灶:紅色箭頭)。

圖3-2:EUS

EUS提示胰腺低迴聲蟹足樣生長病灶(圖3-2a),病灶累及腹腔幹及其分支,肝左葉可見多發低密度轉移灶(圖3-2b和c)。

病例四判斷胰腺癌的可切除性是EUS的臨床作用之一,因超聲內鏡可貼近病灶觀察,且可以完整追蹤腹部大血管及其分支,故能準確判斷病灶和血管的關係。下面的病例雖然病灶和血管緊鄰,但腫瘤和門脈,脾動靜脈呈推擠關係,它們之間的界限始終存在,故判斷手術可切除(視訊1)。

視訊1

圖4-1:CT平掃+增強

患者,女性,考慮胰腺癌。CT平掃胰腺頸體部可見區域性佔位,增強掃查病灶呈欠均勻低強化並延長強化,強化程度低於周邊正常胰腺組織,病灶遠端胰管擴張,CT認為鄰近血管受累(圖4-1病灶:白色實箭頭;腹腔幹:細短白色虛箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;門靜脈:短粗黑實箭頭)。

圖4-2:EUS

EUS提示胰腺頸部不均勻低迴聲病灶,連續探查門脈系統及脾動脈、腹腔幹,發現血管結構完整、走形連續,未見明顯侵犯。(圖4-2病灶:白色實箭頭;腹腔幹:細短白色虛箭頭;脾動脈:細長白色虛箭頭;脾靜脈門靜脈系統:短粗黑實箭頭)。

圖4-3:術中圖片

手術中證實該胰腺病灶並未累及鄰近血管(圖4-3)。連續探查腹部重大血管及其分支亦是初學者需要掌握的技巧之一。

影像學檢查確診典型的胰腺癌,尤其有明顯的惡性生物學行為(病灶累及周邊組織、血管、門靜脈癌栓及肝臟轉移灶)時通常易如反掌,臨床上容易被帶入“坑”的主要見於以下情況,就連“元老級”的EUS操作者碰到該類病例也會感到迷茫,現將我們操作中遇到的這類病例分享給大家。

1、早期胰腺癌誤診為神經內分泌腫瘤

早期胰腺癌與胰腺神經內分泌瘤、實性假乳頭狀瘤混淆。實性假乳頭狀瘤都有包膜容易與其他兩者鑑別,但其餘兩者鑑別困難,而超聲造影為其鑑別的重要措施。

圖5

這三例患者,圖a為典型的實性假乳頭狀瘤(實性成分為主型)超聲特點,診斷較為容易;圖b和圖c我們當時考慮為小胰腺癌,圖c我們還實施了EUS-FNA術,穿刺病理HE染色也考慮腺癌。但術後病理證實圖c病例為神經內分泌腫瘤。

事實上,惡性程度較高、分化較差的胰腺惡性腫瘤,其細胞形態和排列方式與神經內分泌腫瘤十分類似,EUS影象也類似。後期再次回顧影象時,我們可以發現圖c中的胰腺神經內分泌瘤EUS回聲更低,但這一判斷存在主觀性差異,所以我們建議辨別困難者可通過超聲造影加以鑑別,少數病例只能通過手術後病理方可解開謎底。

2、早期胰腺癌誤診為主胰管型的胰腺導管內黏液腺瘤(IPMN)

如前期微信與大家分享的那樣,不僅神經內分泌腫瘤壓迫主胰管時容易誤診,小胰腺癌有時也容易誤診為主胰管型IPMN,超聲內鏡仔細探查可見胰腺實質內清晰的結節,結節壓迫主胰管,而非主胰管內的IPMN。

視訊2

視訊3

這兩例病例,CT、MRI均傾向主胰管型IPMN,通過超聲探查發現病灶均來源於胰腺實質,視訊1已在前期微信與大家分享,起初我們檢查完後信心滿滿的給患者打了小胰腺癌的診斷,但術後病理提示神經內分泌瘤,後期回顧,該患者病灶呈類圓形,回聲偏低,仍符合神經內分泌瘤的超聲特點。

3、進展期的胰腺癌誤診為自身免疫性胰腺炎

上述的特殊病例畢竟罕見,即便是EUS的高階操作者遇到以上情況也往往無法明察秋毫。對於初學者來說,掌握進展期胰腺癌的典型超聲影像學特點即可。事實上,進展期胰腺癌亦容易誤診,尤其與腫塊型的自身免疫胰腺炎難以鑑別。自身免疫性胰腺炎可分為兩型,其各自特點見表1。

表1:自身免疫性胰腺炎(Auto-Immune Pancreatitis,AIP)臨床特點

其中,進展期胰腺癌主要難以與腫塊型自身免疫性胰腺炎鑑別,下面分享類似病例。

圖6

圖a病例CT、MRI提示胰頭部瀰漫性腫大,考慮AIP;圖b病例CT、MRI提示胰體尾瀰漫性腫大,考慮胰腺癌。當然我們給兩位患者分別實施了EUS-FNA,術後驗證了影像學診斷的準確性。

現在回顧兩者的EUS影象仍然非常具有迷惑性,圖b的EUS影象與AIP的特點驚人的符合:胰腺瀰漫性增大,呈“臘腸樣”,回聲減低,伴有散在的斑點狀高回聲,胰腺周邊可伴有低迴聲“包膜樣邊緣(capsule-likerim)”。在後期的工作中發現碰到類似的病例越來越多,該類病例實施EUS-FNA穿刺可能是最有效的鑑別措施。

4、胰腺結核誤診為進展期胰腺癌

胰腺結核臨床少見,EUS表現為邊界清楚的低迴聲佔位,病灶往往不規則,有時呈分葉狀,沒有胰腺癌蟹足樣的改變,且胰腺結核的回聲更低,EUS-FNB穿刺活檢為鑑別診斷的重要手段。

圖7

圖a為胰腺癌,圖b為胰腺結核。其實在我們前期的工作並未遇到過胰腺結核患者,探查完畢後我們僅給出了描述性的診斷,後期給患者實施了EUS-FNB穿刺,確診了胰腺結核。回顧我們的病例及相關文獻,可以發現胰腺結核EUS影象界限清晰,回聲偏低,而胰腺癌則邊界模糊。

這期微信與大家分享了EUS探查及EUS-FNA中最常見的疾病——胰腺癌,當我們越過EUS漫長的學習曲線平臺期,後面的病例積累階段將更加漫長,只有積累了大量的病例才能在EUS診斷中游刃有餘。

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