健康

糖尿病足病防治中存在的問題及其對策_患者

許樟榮,戰略支援部隊特色醫學中心(原306醫院)

編者按:2018年11月30日,在中華醫學會糖尿病學分會第二十二次全國學術會議(CDS2018)的糖尿病足專題研討會上,中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心(原306醫院)糖尿病中心許樟榮教授圍繞糖尿病足病防治中存在的問題及其對策發表了學術報告,並應邀就該話題為本刊撰稿,現與廣大讀者分享。

糖尿病足病致死致殘率高,預後差

糖尿病足病是糖尿病患者致殘致死的主要原因之一,是造成沉重社會負擔的一個重要公共衛生問題。據估計,全球每30秒鐘就有1例糖尿病患者遭受截肢。糖尿病足病預後很差,堪比許多癌症,甚至要比除了肺癌、胰腺癌以外的大多數癌症的病死率和致殘率更高。糖尿病足潰瘍患者生存率很低,3年內累積死亡率高達28%,在截肢患者中接近50%。據國外學者估計,50%~70%的下肢截肢與糖尿病有關。足病變佔用了發達國家12%~15%的糖尿病醫療衛生資源。美國的糖尿病醫療費用中,1/3用於糖尿病足病患者。糖尿病患者的截肢,絕不僅僅是患者個人的不幸,也是家庭乃至社會的不幸。

糖尿病患者的足病變是導致其住院的常見原因。而且,足病變患者住院時間長,治療困難,醫療費用高,造成糖尿病患者的死亡率和殘疾率明顯增加。美國最近的大資料顯示,相對於非臥床的糖尿病門診患者,糖尿病足病患者接受住院/急診診治、轉診給其他醫生以及1年就診次數分別增加3.4倍、2.1倍和1.9倍,且醫生花費在診治上的時間更多,糖尿病足感染患者直接轉診到急診或住院診治的概率增加6.7倍。

重視糖尿病足潰瘍,預防和降低糖尿病截肢率

足潰瘍是最常見的糖尿病足病表現形式,也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。據報告,大約85%以上的糖尿病截肢起因於足潰瘍,以後病情惡化到嚴重感染或壞疽,乃至截肢。5個潰瘍中有4個是開始於外部創傷。約有1/4的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍。所以,預防和降低糖尿病截肢率應該從預防和及早治療糖尿病足潰瘍開始。

糖尿病足病可防可治,應早防早治

儘管治療困難、預後差、醫療費用巨大,但糖尿病足病可防可治。歐美國家的經驗證明,通過貫徹預防為主、專業化診治和多學科合作及分級管理,糖尿病截肢率明顯下降。早在上世紀80年代,芬蘭、荷蘭、英國等國的糖尿病截肢率已下降超過50%。1991~2011年,美國糖尿病截肢率下降了51%。目前,我國糖尿病截肢率上升,但大截肢率明顯下降。

1、及早識別、及時轉診,時間就是組織

貫徹糖尿病足病的早防早治,基層醫務人員應及早識別與管理糖尿病足病發病危險因素並及時轉診需到三甲醫院由多學科糖尿病足病團隊治療的患者至關重要。需要緊急轉診的情況包括糖尿病足潰瘍合併嚴重感染、合併嚴重缺血及嚴重足畸形如夏科關節病等。在糖尿病足病診治過程中,存在著時間轉折點,即病情可逆的和不可逆的,藉此限定急診的標準:出現缺血壞死、感染累及深部組織和神經關節病,所有這些都達到了不可逆,這個時間節點的任何耽誤都會導致足組織嚴重破壞,且這種破壞與延遲就診的時間成正比。大樣本研究證實,及時外科手術與截肢數量和水平有關,耽擱一天就可導致較高水平截肢風險增加61%。時間就是組織,糖尿病足病患者的急診處理應視同於急性心肌梗死患者。

在嚴重足潰瘍的處理過程中,延遲轉診是造成負性結局的最重要原因。通過避免延遲轉診和提供及時治療,可以預防足潰瘍復發,使得從足潰瘍前期到足潰瘍的迅速進展得到有效處理。歐洲多中心研究隨訪了14家高水平糖尿病專科中心1232例糖尿病足病患者1年,發現一些中心的足病轉診延遲率可高達55%。延遲就診被認為是決定下肢截肢的最重要因素之一,也是醫務人員需考慮的最重要危險因素。時間是糖尿病足病處理的關鍵要素,及時干預可使糖尿病急性潰瘍結局大有不同,在一級預防和二級預防中起著重要作用,有可能是治療成功率高而醫療費用低的決定因素。

2、做好教育管理工作,促進患者遵醫囑,提高治療依從性

在我國糖尿病足病防治中,尤其在基層,存在認識不到位、處治不專業、轉診不及時、多學科合作不密切、醫患溝通不順暢、患者醫療依從性差等諸多問題,已成為科學有效和經濟合理防治糖尿病足病及降低截肢率的嚴重障礙。糖尿病足病患者往往為老年人,經濟條件差、文化水平低,往往脾氣執拗、醫療依從性很差。因此,醫務人員需要更耐心細緻地做好教育管理工作,提高這些患者對科學治療的依從性和遵守醫囑的自覺性。在糖尿病足病防治中,良好的醫患關係與彼此信任非常重要。臨床上,由於患者不信醫囑,在應及早清創、截趾或血管外科手術時,拒絕接受這類治療,可能導致足潰瘍發展到感染甚至壞疽,乃至必須為保命而大截肢,這並非個例。

3、多學科合作管理糖尿病足病合併感染或缺血患者

相當多的糖尿病患者足潰瘍起因於穿鞋不合適、燙灼傷、水皰處治不當等看似很小的問題,但由於早期處治不當或患者自我處治,導致併發感染。患者到了初級或二級醫療單位後,又因得不到及時專業的清創、抗感染和控制高血糖、改善下肢血運及營養支援等綜合治療,造成足潰瘍惡化到壞疽,喪失了保足的機會。

尤其是,糖尿病足病合併感染往往是一種嚴重的應激狀態,這種感染本質上是嚴重的外科感染,需緊急手術清創處理。一些外科醫生鑑於患者合併嚴重高血糖,就要求糖尿病內分泌專科醫生加強血糖控制,要求血糖控制良好後轉到外科如骨科、血管外科、創面外科。內科醫生往往重視全身抗生素的應用而沒有對區域性創面行徹底有效的處理,儘管用了多種抗生素但不能有效控制感染,甚至區域性創面由潰瘍、輕度感染髮展到重度感染、骨髓炎和壞疽,導致患者失去了保肢機會。

正確的做法應該是多學科合作,既要積極慎重地處治區域性創面,又要加強血糖監測、用好胰島素,儘早控制好高血糖;同時還需注意改善下肢供血、抗感染和營養支援以及重要臟器的保護等綜合治療。嚴重糖尿病足感染合併缺血患者應由包括糖尿病、血管外科、創面外科、骨科等多學科專業人員組成的糖尿病足病團隊來負責治療。

4、糖尿病足病防治需要強調分級管理

初級醫療單位的有關醫務人員在控制好糖尿病的基礎上,需要加強糖尿病足病危險因素的篩查,並及早培訓這些患者,使之能夠控制有關發病因素,或一旦發生足潰瘍,及時到上級醫院就診。二級醫院的有關專業人員主要是努力提高糖尿病患者血糖、血壓和血脂的控制率。對合並足潰瘍的糖尿病患者,需要全面進行基礎評估和創面區域性評估,同時還需對本院本科處治糖尿病足病的能力和條件進行評估。對於嚴重缺血、嚴重感染的糖尿病足病患者,必要時需刻不容緩地轉診到上級醫院。有條件的三級醫院,需要建立多學科協作為基礎的糖尿病足病團隊。在嚴重足病處治方面,強調先救命後保肢,強調不同專業之間的無縫銜接。這種合作的好壞直接關係到保肢的成效。

5、醫療服務需作出的其他相應改變

醫療服務的改變還體現在:增加社群對這種多學科協作足病團隊服務和臨床路徑的知曉率;儘量使糖尿病足病合併感染或嚴重缺血的患者入住專科病房;有快速的轉診通道;在門診有操作室施行清創和微小截趾;有足病師或創面護士、骨科和血管外科的聯合門診;醫院的資深足病醫生、護士與社群的醫護人員有聯動網路來關注糖尿病患者;對於需加強門診隨診的患者,實行每週或兩週一次的聯合門診;醫院的專科醫生和護士對患者實行密切隨訪,實現醫院在家式臨床隨訪。正如法國醫管部門要求,糖尿病足病患者必須在48小時內轉診給有糖尿病足病醫護團隊的醫院診治。

小結

貫徹預防為主、專業化診治和多學科協作,能夠有效地降低糖尿病足潰瘍的發生、減輕其發展、提高治癒率,從而降低截肢率和醫療費用。我國糖尿病足病相關專業人員已積極開展全國性糖尿病足病防治專業培訓,建立區域性的綜合性多學科合作的糖尿病足病中心,強調糖尿病足病的預防為主、專業化診治和多學科基礎上的綜合治療,促進糖尿病足病的分級管理,取得了良好的社會效益和經濟效益,顯著降低了糖尿病大截肢率。

專家簡介

許樟榮

中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心(原306醫院)全軍糖尿病診治中心主任醫師、教授、博士研究生導師。兼任國家心血管病專家委員會委員、國家公共衛生服務專案專家組成員、中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組顧問、亞洲糖尿病學會監事。《中華內分泌代謝雜誌》《中華糖尿病雜誌》等11種期刊編委和《糖尿病之友》雜誌主編、《中華老年多器官疾病雜誌》副主編、《中華全科醫學》副主編。曾任國家衛生部慢性疾病預防與控制專家委員會委員、中華醫學會糖尿病學分會委員兼副祕書長、內分泌學會委員兼糖尿病學組副組長、Diabetes, Obesity and Metabolism編委。獲國家科技進步一等獎和三等獎各1項,北京市科學技術一等獎1項,軍隊醫療成果二等獎3項,軍隊科技進步二等獎1項,軍隊科技進步或醫療成果三等獎12項。發表論文370餘篇,主編(譯)、參編糖尿病內分泌專業參考書30部。享受國務院頒發的政府特殊津貼。

(來源:《國際糖尿病》編輯部)

責任編輯:

Reference:健康生活

看更多!請加入我們的粉絲團

轉載請附文章網址

不可錯過的話題