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“女子引產後紗布遺留腹內死亡”真相揭曉,敲響警鐘!

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前事不忘,後事之師! 來源|淼哥故事會

午飯後,辦公室沒人,淼哥坐在辦公桌前看李唐寫的《身外之海》。

娟妹一陣風似地跑過來坐下:“淼哥、淼哥,前幾天各大官媒發文追問的事件,‘女子引產後紗布遺留腹內死亡’。

官方調查報告出爐了,屬於一級甲等醫療事故。”

淼哥嘆了口氣:“唉,作為一名婦產科醫生,看到這一類的新聞還是很關注的。

別人犯過的錯誤,我們要善於從中總結經驗,避免自己在日後的工作中重蹈覆轍。

一條鮮活的生命逝去,對親朋好友的打擊,對涉事醫護的影響,都是深遠的,時間並不能撫平所有的創傷。

我是處女座的,很善於從細節中尋找到蛛絲馬跡,前幾天寫過一篇文章,提出過一些自己的分析,目前看,都是準確的。

這份調查報告,揭露了一些以前不為人知的祕密,也澄清了一些疑問。

1、紗布是哪裡來的?

調查報告指明:死者袁某腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花巨集實醫院行‘剖宮取胎術’時遺留的。

死者已經火化,但紗布還留在家屬手裡,任何醫院採購紗布、針線都不可能是一塊一塊、一根一根的買,都是成批的。

把紗布交給有關部門,和醫院現有的成品一做對比,出處一目瞭然,這也是涉事醫院迅速賠款的原因。

2、紗布怎麼會留在腹腔的?

調查報告指明:在此次手術更換手術包過程中,未嚴格執行手術室管理相關制度。

可以想象出當時的場景:本來決定做一個‘剖宮取胎術’,術中突發數次心率、血壓下降,涉事醫院醫生一邊搶救一邊向上級醫院求救。

在等待專家馳援的過程中,臺上醫生此時用幾塊紗布排腸檢查,會診專家發現胎盤植入,決定行‘子宮切除術’,手術方式不同,手術包需要更換。

手術室裡亂做一團,麻醉機在報警,手術醫生在呼喊,跑來跑去的人有的在拿血,有的在拿藥……忙亂中很容易出錯。

病人情況危重,醫院已經聯絡了直接轉上級醫院ICU做下一步搶救,‘子宮切除術’ 手術包裡的器械紗布對數,忽視了上一個包的情況。

幸好此次調查處理嚴肅而公允,沒有追究中途上臺切子宮的外院醫生的責任,把棒子落在了手術室護士和全程做手術的醫生身上。

3、紗布為什麼會進小腸的?

如果是術中損失腸腔,臺上的醫生會在請婦產科醫生會診的同時,請胃腸外科醫生會診,反正已經驚動一尊菩薩了,何不多請幾尊,風險共擔?

術後患者自己吞下去的更不可能,術後腹痛140多天,如果是術後立刻吞的,要麼卡在胃裡,要麼早就拉出來了。

如果是最後時刻才吞的,患者不會反覆多次看病,並且也不容易找到140多天前手術醫院的紗布,況且家屬也不會堅持不懈的尋求事情真相。

這個問題也困擾過我,但很快我就想通了:紗布在腹腔裡,由於包裹感染腸道出現破口,腸道蠕動過程中紗布由此破口緩慢進入腸腔,只能說人體器官是很奇妙的。

不少醫生會質疑這個說法,但其實是有相關個案報道:一塊30釐米*30釐米的紗布,從腸腔一個2釐米的缺損進入腸管。

4、為什麼之前沒發現紗布?

患者術後腹痛146天,在3家醫院前後6次住院檢查,都沒有發現紗布,主要的問題紗布沒有顯影條。

CT、超聲、核磁,甚至胃鏡都做過了,影像學上的確沒有腹腔異物的表現,所有的資料留在那裡,千萬不要說其他醫院水平差,當事後諸葛亮誰不會呀?

沒有顯影條的紗布上手術檯,在我們看來是匪夷所思的,但臨床上就是會遇到一些千奇百怪的事情,一個事故的發生,任何可能都要想到,這樣才不會被慣性思維所誤導。

沒有明確的剖腹探查指證,醫生是沒辦法手術的,畢竟人的肚子不是汽車引擎蓋,想開啟就開啟。

5、有沒有超範圍行醫情況?

家屬有質疑,作為骨科醫生的李某,參與到了手術過程中,合理合法嗎?

一般來說,專科專治,每個醫生都會在自己註冊的領域行醫。但一個大型搶救需要動用很多資源,在危急時刻,跨專業參與搶救不屬於超範圍職業。

6、為什麼要做‘剖宮取胎術’?

很多人不理解,為什麼要把子宮切開,再拿出這個不要了的寶寶,不是有藥物引產,從陰道里出來的方法嗎?

調查報告裡指出:‘剖宮取胎術’無手術指徵,參與術前討論的文醫生負主要責任,胡醫生負次要責任。

這應該是當地衛計委組織一群專家討論後的結果,但我保留個人意見,我們不能把自己醫院的管理和水平照搬到全天下所有的醫院。

還是那句老話:能生自己生,儘量不要剖宮產。

對於一個基層醫院來說,沒有影像科室的準確判斷,沒有輸血科資源的充足供應,沒有外科內科ICU的強大支援......

死者袁某既往做過剖宮產,這麼大的月份,要麼轉到上級醫院,要麼只能選擇自己認為最安全的方式。

我能理解文醫生的心情,她主持術前討論,她是手術主刀,她被吊銷《醫師執業證書》,最痛苦的是,她沒有救回自己的病人。

獨木不成林,水平再高的醫生也不可能解決所有的問題,這也是很多醫生不敢單獨職業的原因。

在搶救的那一刻,看到患者心率血壓一次次掉下去,看到肚子裡的血一股股湧出來,我想文醫生心情是害怕、緊張、沮喪、無助的。

在那一刻,她恨不能自己去死。為什麼這麼說,因為我也經常有這種感覺。

沒有醫生願意自己的病人出事,當意外來臨的時候,醫生就像驚濤駭浪中的一葉孤舟,船上就是病人。

要麼逃出生天,要麼船毀人亡。”

娟妹嘆了一口氣:“這事兒算是坐實了,的確是醫護人員的問題,大家肯定會鄙視嘲笑我們的。”

淼哥45度望著天花板:“不要抱怨自己的收入和勞動不成正比,不要抱怨社會給予的認可和付出無法等量,面子是靠自己掙的,不是靠別人給的。

醫護人員是受人尊敬還是被人鄙視,不是靠歌功頌德或是謠媒潑汙,是靠我們每一位從業者和每一位患者診療過程中換來的。

任何一個行業,任何一個群體,都有水平參差不齊的情況,通過一件好事或者一件壞事來衡量整個行業,只有傻子才會這麼做。

我們學習其中的教訓,總結類似的經驗,向涉事人員追責,向家屬社會道歉,這些都是我們應該做的事情。

德國飛行員帕布斯·海恩對多起航空事故深入分析研究後得出一條‘海恩法則’:

每一起嚴重事故的背後,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆,以及1000起事故隱患。

事故從來都不是突然發生的,而是積少成多,一個從量變到質變的過程。

如臨深淵,如履薄冰,醫院不是工廠,病人不是流水線上的產品。

醫務工作者的服務物件是活生生的人,修車修壞了大不了報廢,人治壞了不是賠錢可以解決的問題。

再仔細認真也不為過,再謹小慎微也不為過;不容片刻心不在焉,不容半點馬虎大意。

錯了就是錯了,這起一級甲等醫療事故,用血淋淋的教訓,給我們每一位醫療從業者都敲響了警鐘。

心懷敬畏,醫者當知生命之寶貴。

Reference:健康生活

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