健康

年輕男性心率200,急救人員一個動作終止心動過速

面對心率超快的心動過速,內心總是有些崩潰的。對於200次/分的寬QRS波群心動過速(WCT),該如何處理?本週我們通過一個病例,來介紹一個大家可能都不大常用的方法。

患者男性,20歲,因突發心悸被急救車送入急診科。患者在學習以準備期末考試時,突然感覺心悸,並伴有輕微的胸部不適和氣短。喝了兩杯水後,患者的症狀沒有好轉,於是撥打了急救電話。

根據急救人員的記錄,患者表現焦慮,血壓110/80 mmHg,脈搏190次/分,心電圖顯示心動過速,心率200 bpm,表現為寬QRS波群心動過速(圖1)。

圖1 接診患者時的心電圖

急救人員指示患者屏住呼吸進行Valsalva動作。在第三次嘗試時,心動過速突然終止,再次記錄心電圖(圖2)。

圖2 心動過速終止後的心電圖

患者的體格檢查和實驗室檢查均沒有陽性發現,超聲心動圖顯示心室功能和室壁運動正常,瓣膜也沒有發現任何異常。遂安排患者出院,由他的初級保健醫生繼續隨訪。

什麼是Valsava動作?瓦氏動作(Valsalva manoeuvre)是由義大利解剖學家Antonio Maria Valsalva於1704年提出並命名。對於這個名詞,我們並不陌生,在書上經常能夠看到,但是說起臨床應用,只能是“呵呵”了,很多人可能還只是處於紙上談兵的階段。

Valsalva試驗是令患者行強力閉呼動作,即深吸氣後緊閉聲門,再用力做呼氣動作,呼氣時對抗緊閉的會厭,通過增加胸內壓來影響血液迴圈和自主神經功能狀態,進而達到診療目的的一種臨床生理試驗。由於在操作上具有簡便、實用及無創等優點,Valsava動作在臨床上沿用已久。

Valsava動作可以興奮迷走神經,阻斷房室結傳導,增加胸腔內壓力,減少靜脈迴心血量,在臨床上主要用於:

● 終止陣發性室上性心動過速

● 鑑別心臟雜音的性質和來源:如,通過Valsalva動作,左右心發生的雜音一般均減弱,但肥厚型梗阻性心肌病雜音增強,二尖瓣脫垂患者雜音延長,主動脈瓣狹窄患者雜音減弱,二尖瓣關閉不全患者雜音減弱。

● 心房撲動診斷:心房撲動不容易診斷時,屏氣試驗可以改變心房撲動的房室傳導比例,有利於撲動波暴露。

● 用於右心聲學造影:在食道超聲檢查時,進行右心聲學造影,Valsalva動作後3-5個心動週期左心繫統顯影,提示卵圓孔未閉;超過5個心動週期,考慮肺動靜脈分流。

● 對可疑III導聯Q波鑑別:III導聯Q波較深,不能確定也不能排除下壁心肌梗死,屏氣後Q波更小即可排除。

● 診斷呼吸性竇律不齊:呼吸性竇律不齊,屏氣後竇性心律不齊基本消失。

● 診斷呼吸性QRS波形態改變:顯著的QRS形態及振幅改變,屏氣後形態基本一致。

作為一個無創傷性的急診治療方法,Valsalva動作雖然可以安全地終止室上性心動過速發作,但是由於做得不到位,實際應用成功率較低只有5%~20%,目前臨床應用並不多。多數患者還是不得不到急診室接受靜脈注射抗心律失常藥物治療,或是緊急電覆律。

什麼是改良的Valsava動作?為了改變Valsalva動作臨床成功率較低的情況,REVERT研究改進了Valsalva動作,結果發表在2015年8月份的《柳葉刀》(Lancet)雜誌上。改良的Valsalva動作讓患者在半臥位憋氣之後立即平臥,並由他人抬高其雙腿。

研究顯示,改良的Valsalva動作,較傳統半臥位可顯著提高室上性心動過速的復律成功率。此前僅有17%可成功恢復竇性心律,而改進動作後治療成功率可達43.5%。因為通過簡單調整姿勢,就可使患者回心血量增加,從而增加Valsalva動作的成功治療率,很有臨床意義,也避免了一大部分患者不得已注射腺苷而產生的瀕死感等不良反應。

改良的Valsalva動作使得憋氣動作達到了一個標準,相當於產生40 mmHg的張力,並且通過抬高雙腿使得迴心血量增加,雖然只是簡單的改進,卻使得幾乎50%的患者達到復律。

Valsalva動作怎麼做?來看看兩種方法的區別:

Valsalva動作:

(1)保持45°半臥位不變;

(2)用力吹氣15秒,在40 mmHg的壓力水平下維持15秒,操作者以口頭指令幫助患者達到目標壓力並維持足夠的時間;

(3)等待60秒,複測心電圖。

改良的Valsalva動作:

(1)45°半臥位,用力吹氣15秒鐘並推開10ml的注射器(相當於產生40 mmHg的張力);

(2)吹氣結束後立即仰臥,同時助手舉起患者雙腿至45°-90°,維持15秒;

(3)3.15秒後回到半臥位,在半臥位保持45秒後複查心電圖。

●注意:Valsalva動作時間不可過長,不然會導致腦血流和冠脈血流的減少。

患者在出院後再發心悸,最終轉診至心臟電生理專家。患者第一份心電圖表現為電軸左偏,QRS波形形態呈左束支阻滯。轉復後心電圖顯示正常竇性心律,對於心電圖的分析沒有證據表明患者存在預激或束支傳導阻滯,也不存在Brugada圖形,所有導聯都有非特異性ST-T變化。

興奮迷走神經的Valsalva動作有效表明房室結參與了心動過速的產生。經過電生理檢查,最終患者被診斷為“房室結折返性心動過速”,經過射頻消融治療成功終止心律失常。

最後,讓我們來看一個改良復律成功的病例視訊,大家遇到合適的病例時可以嘗試這種方法!

參考文獻:

[1] Appelboam, Andrew, Reuben, et al. REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386(10005): 1747-1753.

[2] Chirag M. Sandesara. Wide Complex Tachycardias: Demystifying the Differential Diagnosis. January 30, 2011.

[3] 焦曦, 吳亮. Valsalva動作在心血管疾病中的臨床應用[J]. 中國現代醫藥雜誌. 2016, (05): 102-104.

Reference:健康生活

看更多!請加入我們的粉絲團

轉載請附文章網址

不可錯過的話題