健康

Kirkland 論述卒中與癱瘓的治療

John H. Zhang

Thomas Kirkland(1721-1798, 上圖)是英國外科醫生,內科醫生和醫學作家。

Kirkland 對卒中的貢獻是在1792年出版了 “對卒中和癱瘓的觀點及相關疾病的評論 - A Commentary on Apoplectic and Paralytic Affections, and the Diseases Connected with the Subject” 一書。

Kirkland 出版 “對卒中和癱瘓的觀點及相關疾病的評論” 一書的原因是他對當時治療卒中和癱瘓的方式不滿意,他決定總結文獻,加上他自己的病例做點評,把卒中按症狀分類後推薦合理的治療選擇。

Kirkland 的書與 John Cooke(1756-1838,見 Cooke 一章)在1823年的 “神經病學 - A Treatise on Nervous Diseases” 一書先後出版,他們的寫作手法也大同小異。Kirkland 用古希臘的 “希波克拉底 - Hippocrates(460-370 BC,見 Hippocrates 一章)” 對卒中的最初描述作為開場白,指出從古至今描述的卒中臨床特點。

Kirkland 隨後寫道:所有的人都遵循 Claudius Galen(129-216,見 Galen 一章)的教義認為腦室裡冷、厚的痰是 "所有卒中之源 - About Cold, Thick Phlegm being the Cause of Every Kind of Apoplexy"。

但是 Kirkland 強調:法國的 Jean Fernelius(1497-1558,見 Fernel 一章, 上圖)在1544年發現在卒中死亡後病人的腦室裡根本找不到什麼痰,而 Fernel 發現的是腦室裡有血塊,"腦血管受壓或堵塞 - By the Arteries of the Brain being Compressed or Obstructed",從而導致心臟接受不到元氣,因此病人感覺運動功能喪失。

既否定了 Galen 腦室痰堵的卒中理論,又繼承了 Galen 元氣受阻的卒中假說,科學的進展不是撥雲見日,更像是剝洋蔥,Fernel 易然。

Fernel 大概解剖的病人太少,不能確定,所以沒有反抗希波克拉底和 Galen 錯誤卒中理念的勇氣,仍然沿用了 Galen 的元氣學說,並未借病理解剖中發現血塊而改寫歷史,指出腦出血或腦血管堵塞造成卒中。

真是應了中國的一句古話:

"幡然醒悟悔起初,羞愧難當暗頓足"。

在 Fernel 死了200年後,我們可以看出 Kirkland 在那時已經正式提出要擺脫 Galen 對卒中理論的錯誤影響。

早於 Kirkland,英國的 Theophile Bonet(1621-1689,見 Bonet 一章, 上圖左)在他1679年的鉅著 “墓碑,實用解剖學 - Sepulchretum sive Anatomia Practica (上圖右)” 中也引用了 Fernel 的上述發現。

其實 Fernel 的病例是一個男性疑似 "腦外傷病人 - a Blow to the Head",病人主訴感覺像是被雷劈了一樣,12小時後死亡。

Fennel 在屍檢中發現腦組織完整,腦室中無痰無堵塞,但是有血塊。

大家請記住,在17世紀 (1600-1699) 卒中的診斷來自臨床觀察,並沒有解剖證據,因此,在那時腦外傷屬於卒中的病因之一。

在 Kirkland 之前,英國的 William Cullen(1710-1790,見 Cullen 一章)在1760年的卒中分類中也包括了腦外傷。

江山易改,本性難移。

卒中每一步進展都是步履蹣跚。

Kirkland 在書中總結了 “神經卒中和癱瘓 - Nervous Apoplexies and Palsies” 的屍檢發現,臨床觀察,以及鴉片和其他鎮靜劑治療卒中的效果。

“對卒中和癱瘓的觀點及相關疾病的評論” 一書 (上圖左,上圖右是 Kirkland 寫給病人的信) 的第一部分包括卒中概論,嚴重卒中,輕度卒中,輕度卒中的治療,重症和昏迷等。

書的第二部分是癱瘓概論,神經能量喪失自發性癱瘓和各種癱瘓的治療。

再次強調,在 Kirkland 的時代,腦外傷屬於 “卒中 - Apoplexy” 的範疇,所以 Kirkland 在每一章中都列舉了大量的病例,儘管許多病人其實是腦外傷。

其中一例是腦外傷後顱內壓增高:病人在一次打獵時被打傷後出現對側偏癱,感覺喪失,處於昏睡狀態。

數日後 Kirkland 為病人做開顱手術,開啟硬腦膜後,見大量血塊和液體流出,幾天後引流液量逐漸減少到停止,病人痊癒。

因為病人感覺運動功能恢復正常,可以繼續他的打獵嗜好,Kirkland 認為這例病人沒有出現 “卒中”。

由此可見,那時人們的認識是腦外傷造成的神經系統損傷屬於卒中,如果病人在後期沒有出現偏癱失語等症狀,則病人被診斷為只有腦外傷而未發生卒中。

現在我們認為腦外傷與卒中屬於兩種不同的疾病。

但是嚴格的來說腦外傷後如果出現腦血管破裂或阻塞,這時腦組織的損傷是否在病理上與卒中相關?

另外 Kirkland 在這個病例中展示 "開顱引流減壓後",病人痊癒,大概屬於最早期治療顱內壓增高的病例之一。

因為腦外傷病人死後在屍檢時多發現腦靜脈充血,Kirkland 推測開顱引流 "減少了血管的壓力 - Unloaded the Vessels",預防了上述病人腦組織和硬腦膜的壞死。

顱內壓增高導致腦靜脈淤血的觀察由此可見一斑。

不幸的是 Kirkland 在卒中治療上沒有新意,仍然沿用了 Galen (上圖) 的教義,推薦使用放血療法,催吐促瀉來 “折磨” 病人。

偉大的學者也是小步緩行。

Kirkland 在 Fernel 200年後評價了 Fernel,我們在 Kirkland 200年後再論了 Kirkland。

"此情可待成追憶,只是當時已惘然"。

總而言之,Kirkland 把卒中分為兩類,第一種是嚴重性卒中,病人突發跌倒,感覺運動功能立即喪失,像是被 “雷劈 - Thunderstruck” 了一樣。Kirkland 認為這種病人一般屬於無治,所以不推薦治療。

第二種是輕度卒中,可治但病人常遺留偏癱。治療手段仍然是殘酷的放血或血泡療法,催吐促瀉和鴉片鎮靜。

不得不指出歐洲的卒中治療醫學在1900年以前遠遠落後於中醫的活血化淤,扶正補虛和鍼灸治療。

Kirkland (上圖) 出生於律師家庭,父親也叫 Thomas Kirkland。

Kirkland 先是在倫敦醫院學習外科。後來在1774年畢業於愛丁堡的 Andrews 大學醫學院,成為內科醫生。

在那時的英國,外科手術多由理髮師來做,所以地位低下(見 “神外醫生 - 還是理髮師” 一章),不能進入醫院行醫。

在 Kirkland 畢業後,英國的 “外科醫生公司 - Surgeons Company” 與 “理髮師公司 - Barbers Company” 雖然分手了,但內外科鴻溝仍在,直到1858年 “醫學協定 - Medical Act” 才把內外科醫生都統入了醫院。

Kirkland 是個多產醫學作家,所以他被收入英國的 “名人大辭典 - Dictionary of National Biography”。

在 “名人大辭典” 的 Thomas Kirkland 詞條下寫道:蘇格蘭醫學作家。1760年1月18日 “Earl Ferrers - Ferrers 伯爵” Laurence Shirley(上圖左)開槍打傷了他的管家 Johnson(上圖中),Kirkland 被叫去出診,但是他被 Ferrers 伯爵持槍做為人質。Kirkland 勇敢機智的與 Ferrers 伯爵周旋,救出管家(第二天死了),協助警察抓捕了 Ferrers 伯爵。Ferrers 伯爵在1760年5月5日被處以絞刑(上圖右: Ferrers 伯爵的屍體)(源於 “男士雜誌 - Gentleman Magazine”)。

Kirkland 行醫繁忙,經常出診去其他城鎮。但是他擠出時間寫作,涉及範圍廣泛,並且深度挖掘。

Kirkland 自信,樂觀,診斷準確,病例完整。

Kirkland 非常多產,寫了各種醫書,從1754年到1792年,他寫了組織壞疽,手術止血,發熱的治療,兒童發熱疾病,骨折,截肢和水銀治療梅毒的利弊等13種醫學書籍。

由上所述,Kirkland 在1792年論述了卒中與癱瘓的因果關係,推動了卒中研究的歷史程序。

北京天壇醫院神經重症醫學科主任劉麗萍 (上圖) 教授同意 “Kirkland 敢於不滿足對卒中和偏癱的治療及描述,敢於挑戰和對學術假說提出不同的觀點”。

劉教授說,大約10年前她和來自哈佛大學的神經病學和腦血管病著名學者 Louis Caplan (1936-,見 Louis Caplan 一章) 教授交流過卒中發展史,卒中歷史真是豐富多彩,令人不斷有新的感悟。

“人生如逆旅,我亦是行人”。

劉教授指出,每一位在卒中領域勤奮鑽研的學者無不想通過自己的努力來更新對卒中的認識,但在歷史發展的長河中,挑戰和更新是何等的艱難。

劉教授認為,近十幾年來,中國的學者在卒中領域不斷取得突破性進步,受到國際學術界的矚目。我們需要突破現有的研究方法和實驗模型,尤其面對中國豐富的病例資源,如何將 “大資料” 轉化成真正的 “疾病決策 - Disease Decision” 是歷史留給我們的新的挑戰,也是時代賦予的機會。

深圳市第二人民醫院神經內科任力傑 (上圖) 主任認為,任何的醫學理論都有一個成熟的過程。

隨著時代的發展,原有的 “正確理論”,在推廣時有可能出現新的矛盾,而此時必須有學者提出質疑和論證,修改理論,推動歷史的程序。

任主任說,Kirkland 敢於挑戰當時的卒中理論並提出自己的觀點,論述了卒中與癱瘓的因果關係,雖然沒有導致卒中治療的進展,仍然有歷史意義。

任主任指出,這種迴圈漸進的模式同樣適合於中醫。中醫使用中藥和鍼灸等治療卒中的理論,也是一個經過反覆地質疑和驗證累積的過程。

Kirkland 對卒中與癱瘓的認識得到後來的 James Copland(1791-1870,見 Copland 一章, 下圖)的認可和響應,在1850年 Copland 在 “癱瘓和卒中的病因,病程和治療” 一書中也把卒中與癱瘓聯絡在一起。

Kirkland 敢於不滿現狀,勇敢挑戰和提出他自己的學術觀點,值得讚賞。

送給 Kirkland 一首宋人蘇軾的臨江仙:

“一別都門三改火,天涯踏盡紅塵。

依然一笑作春溫。無波真古井,有節是秋筠。

惆悵孤帆連夜發,送行淡月微雲。

尊前不用翠眉顰。人生如逆旅,我亦是行人”。

責任編輯:

Reference:健康生活

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