健康

新版狼瘡性腎炎診治指南釋出

狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)最常見和最重要的腎臟併發症,其臨床表現多樣,從無症狀血尿和(或)蛋白尿到腎病綜合徵,到伴有腎功能損害的急進性腎炎不等。為幫助臨床醫生在治療時選擇當前相對較好的診治方法,中華醫學會兒科學分會腎臟學組就2010年釋出的“狼瘡性腎炎診斷治療指南”進行了修訂,具體內容如下:

一、診斷標準

在確診為SLE的基礎上,患兒有下列任一項腎臟受累表現者即可診斷為狼瘡性腎炎:

1. 尿蛋白檢查滿足以下任一項者:

➤ 1周內3次尿蛋白定性檢查陽性;

➤ 或24 h尿蛋白定量>150 mg;

➤ 或尿蛋白/尿肌酐>0.2 mg/mg,

➤ 或1周內3次尿微量白蛋白高於正常值;

2. 離心尿每高倍鏡視野紅細胞>5 個;

3. 腎小球和(或)腎小管功能異常;

4. 腎穿刺組織病理活檢(以下簡稱腎活檢)異常,符合狼瘡性腎炎病理改變。

二、臨床分型

兒童狼瘡性腎炎臨床表現分為以下7種類型:

1. 孤立性血尿和(或)蛋白尿型;

2. 急性腎炎型;

3. 腎病綜合徵型;

4. 急進性腎炎型;

5. 慢性腎炎型;

6. 腎小管間質損害型;

7. 亞臨床型:SLE患兒無腎損害臨床表現,但存在輕重不一的腎病理損害。

三、病理分型

Ⅰ型:輕微系膜性狼瘡性腎炎

光鏡下腎小球正常,但免疫熒光和(或)電鏡可見系膜區免疫複合物沉積。

Ⅱ型:系膜增生性狼瘡性腎炎

光鏡下可見單純系膜細胞不同程度增生或伴有系膜基質增多,伴系膜區免疫複合物沉積;免疫熒光和電鏡下可見少量上皮下或內皮下免疫複合物沉積。

Ⅲ型:局灶性狼瘡性腎炎

分活動性(A)或非活動性(C)病變,呈局灶性(受累腎小球<50%)節段性或球性的腎小球內增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月體形成,典型的局灶性的內皮下免疫複合物沉積,伴或不伴有系膜改變。

➤ Ⅲ(A):活動性病變:局灶增生性狼瘡性腎炎。

➤ Ⅲ(A/C):活動性和慢性病變:局灶增生和硬化性狼瘡性腎炎。

➤ Ⅲ(C):慢性非活動性病變伴有腎小球硬化:局灶硬化性狼瘡性腎炎。

Ⅳ型:瀰漫性狼瘡性腎炎

活動性或非活動性病變。呈瀰漫性(受累腎小球≥50%)節段性或球性的腎小球毛細血管內增生、膜增生和中重度系膜增生,或呈新月體性腎小球腎炎,典型的瀰漫性內皮下免疫複合物沉積,伴或不伴有系膜病變。Ⅳ型狼瘡性腎炎又分兩種亞型:Ⅳ-S狼瘡性腎炎:即超過50%的腎小球的節段性病變;Ⅳ-G狼瘡性腎炎:即超過50%腎小球的球性病變。若出現瀰漫性“白金耳樣”病變時,即使輕度或無細胞增生的狼瘡性腎炎,也歸入Ⅳ型瀰漫性狼瘡性腎炎。

➤ Ⅳ-S(A):活動性病變:瀰漫性節段性增生性狼瘡性腎炎。

➤ Ⅳ-G(A):活動性病變:瀰漫性球性增生性狼瘡性腎炎。

➤ Ⅳ-S (A/C):活動性和慢性病變:瀰漫性節段性增生和硬化的狼瘡性腎炎。

➤ Ⅳ-G(A/C):活動性和慢性病變:瀰漫性球性增生和硬化性狼瘡性腎炎。

➤ Ⅳ-S(C):慢性非活動性病變伴有硬化:瀰漫性節段性硬化性狼瘡性腎炎。

➤ Ⅳ-G(C):慢性非活動性病變伴有硬化:瀰漫性球性硬化性狼瘡性腎炎。

Ⅴ型:膜性狼瘡性腎炎

腎小球基底膜瀰漫增厚,可見瀰漫性或節段性上皮下免疫複合物沉積,伴或不伴系膜病變。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎可合併Ⅲ型或Ⅳ型病變,這時應做出複合性診斷,如Ⅴ型+Ⅲ型、Ⅴ型+Ⅳ型等,並可進展為Ⅵ型硬化型狼瘡性腎炎。

Ⅵ型:嚴重硬化型狼瘡性腎炎

超過90%的腎小球呈現球性硬化,不再有活動性病變。

四、狼瘡性腎炎的治療

1. 治療原則

➤ 狼瘡性腎炎臨床表現與病理型別具有一定的對應關係,但並不完全平行。因此,不推薦以臨床表現作為制定治療方案的依據。本指南建議沒有條件作腎活檢不能明確腎病理型別者,應轉診至具有相應專科的醫院診治。確診為狼瘡性腎炎者應儘早行腎活檢,以利於依據不同腎臟病理特點制定治療方案。

➤ 積極控制SLE的活動性。

➤ 堅持長期、正規、合理的藥物治療,並加強隨訪。

➤ 儘可能恢復腎功能或保護殘存腎功能,避免狼瘡性腎炎復發,避免或減少藥物不良反應。

2. 治療目標

➤ 長期保護腎功能,預防疾病復發,避免治療相關的損害,改善生活質量和生存率。

➤ 完全緩解:尿蛋白/肌酐比值<0.2 mg/mg,或24 h尿蛋白定量<150 mg,鏡檢尿紅細胞不明顯,腎功能正常。

➤ 部分緩解:尿蛋白降低≥ 50%,非腎病範圍;血肌酐穩定(±25%)或改善,但未達正常水平。

➤ 治療目標最好在起始治療後6個月達到,最遲不能超過12個月。

3. 治療方法

3.1 一般性治療:

➤ 羥氯喹:推薦作為全程用藥。羥氯喹推薦劑量為4~6 mg/kg/d,其安全性好,不良反應少,但由於有視網膜毒性作用,建議用藥前及用藥後每3 個月行眼科檢查(包括視敏度、眼底及視野等)。羥氯喹劑量超過6.5 mg/kg/d時,其毒性作用明顯增大。對於腎小球濾過率(GFR)<30 ml/min、1.73m2的患者有必要調整劑量。

➤ 控制高血壓和尿蛋白:對於合併有蛋白尿伴或不伴高血壓的患兒,腎素-血管緊張素系統阻滯劑(ACEI或ARB)均應作為首選藥物。兒童患者常選用:依那普利,起始劑量0.1 mg/kg/d,最大劑量0.75 mg/kg/d,每日1次或分2次;苯那普利,起始劑量0.1 mg/kg/d,最大劑量0.3 mg/kg/d,每日1次或分2次服用;福辛普利,起始劑量0.3 mg/kg/d,最大劑量1.0 mg/kg/d,每日1次;氯沙坦,起始劑量1 mg/kg/d,最大劑量2 mg/kg/d,每日1次。

3.2 不同病理型別的針對性治療方案:

➤ Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡性腎炎的治療:

一般認為,糖皮質激素和免疫抑制劑的使用取決於腎外狼瘡的臨床表現(未分級),伴有腎外症狀者,予SLE常規治療;患兒只要存在蛋白尿,應加用潑尼鬆治療,並按臨床活動程度調整劑量和療程;儘管缺乏表現為腎病範圍蛋白尿的Ⅱ型狼瘡性腎炎的前瞻性研究,但如果用腎素-血管緊張素系統阻斷劑及潑尼鬆均不能有效控制尿蛋白時,大部分學者推薦加用鈣調神經磷酸酶抑制劑。

➤ 增殖性(Ⅲ型和Ⅳ型)狼瘡性腎炎的治療:

Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎的治療可分為誘導緩解治療和維持治療兩個階段,治療目標是經過初始強化治療快速控制腎臟炎症,隨後進入較長時間的維持鞏固治療。本指南推薦Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎應用糖皮質激素加用免疫抑制劑聯合治療。

誘導緩解治療階段:一般6個月,首選糖皮質激素+環磷醯胺衝擊治療。潑尼鬆1.5~2.0 mg/kg/d,6~8周,依據治療效果緩慢減量。腎臟增生病變顯著時需給予甲潑尼龍衝擊聯合環磷醯胺衝擊治療。甲潑尼龍衝擊劑量15~30 mg/kg/d,最大不超過1 g/d,3 d為1個療程,根據病情可間隔3~5 d重複1~2個療程。環磷醯胺靜脈衝擊有2種方法可選擇:(1)500~750 mg/m2/次,每月1次,共6次。(2)8~12 mg/kg/d,每2周連用2 d為1 次,總計6~8 次。環磷醯胺累計使用劑量150~250 mg/kg。嗎替麥考酚酯(MMF)可作為誘導緩解治療時環磷醯胺的替代藥物,在不能耐受環磷醯胺治療、病情反覆或環磷醯胺治療6個月無效的情況下,可改用MMF 0.5~3.0 g/d(成人劑量),小劑量開始,逐漸加量,持續1~3年。尚無大規模兒童RCT的證據。本指南推薦兒童MMF劑量20~30 mg/kg/d。

維持治療階段:維持治療的目的是維持緩解,防止復發,減少發展為腎衰竭的機率。最佳藥物和最佳維持治療的時間尚無定論。本指南建議維持治療時間不少於3年。

1)糖皮質激素減量:目的是以合適的最小劑量維持患兒穩定的緩解狀態。糖皮質激素減量不能過快,以免病情復發。為了避免糖皮質激素的不良反應,除了在誘導緩解期激素分次服用外(一般經過2~3個月),此後將糖皮質激素一日量早餐前空腹頓服,待病情穩定後以最小維持量(如5~10 mg/ d) 長期服用。

2)免疫抑制劑的選擇和療程:在完成6個月的誘導緩解治療後呈完全反應者,停用環磷醯胺,口服潑尼鬆逐漸減量至5~10 mg/d 維持數年;在最後一次使用環磷醯胺後2 周加用其他免疫抑制劑序貫治療,首推MMF,其次可選用硫唑嘌呤1.5~2 mg/kg/d每日1次或分次服用。MMF可用於不能耐受硫唑嘌呤的患兒,或治療中腎損害反覆者。

➤ Ⅴ型狼瘡性腎炎的治療:

表現為非腎病範圍蛋白尿且腎功能穩定的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎,使用羥氯喹、ACEI及控制腎外狼瘡治療。表現為大量蛋白尿的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎,除使用ACEI,尚需加用糖皮質激素及以下列任意一種免疫抑制劑,即MMF、硫唑嘌呤、環磷醯胺或鈣調神經磷酸酶抑制劑。對於經腎活檢確診為Ⅴ+Ⅲ型及Ⅴ+Ⅳ型的狼瘡性腎炎,治療方案均同增殖性狼瘡性腎炎(Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎)。腎功能惡化的患兒應該行重複腎活檢,如果合併增殖性腎小球腎炎,按增殖性狼瘡性腎炎治療方案進行治療。

➤ Ⅵ型狼瘡性腎炎的治療:

具明顯腎衰竭者,予以腎替代治療(透析或腎移植),其生存率與非狼瘡性腎炎的終末期腎臟病患者無差異。如果同時伴有SLE活動性病變,仍應當給予潑尼鬆和免疫抑制劑(如MMF、硫唑嘌呤或環磷醯胺)治療,注意劑量調整與不良反應監測。

➤ 狼瘡性腎炎復發的治療:

及早發現和治療復發的狼瘡性腎炎至關重要,因為每次復發都可能促進狼瘡性腎炎的進展和惡化,甚至進展為終末期腎臟病。狼瘡性腎炎復發的治療方案選擇:急性加重時先甲潑尼龍衝擊,隨後口服潑尼鬆及逐漸減量;對完全緩解或部分緩解後復發的狼瘡性腎炎患兒,建議使用原來治療有效的誘導緩解及維持治療方案;如重複使用原環磷醯胺衝擊治療方案將導致環磷醯胺過量,可能造成性腺損傷等不良反應,推薦使用不含環磷醯胺的初始治療方案。

➤ 難治性狼瘡性腎炎的治療:

目前對於難治性狼瘡性腎炎尚無統一定義,若患兒經常規環磷醯胺治療後無反應,且採用無環磷醯胺的方案治療亦無效,那麼可認為該患兒為難治性患兒。治療方案:1)如仍為狼瘡性腎炎導致的肌酐升高和(或)尿蛋白增加,建議換用其他誘導緩解治療方案重新治療。2)經多種方案治療(如糖皮質激素加環磷醯胺衝擊,或糖皮質激素加MMF等治療3個月)後仍無效的狼瘡性腎炎患兒,建議在繼續使用糖皮質激素的基礎上,將MMF+他克莫司聯用,或使用利妥昔單抗,每次劑量375 mg/m2,採用每週靜脈注射1次,可用2~4次,為預防發生過敏反應,靜脈注射前給予抗組胺藥,如苯海拉明、撲熱息痛或氫化可的鬆靜脈注射等。血液淨化(包括持續免疫吸附和血漿置換)也是治療選項之一。

3.3 狼瘡性腎炎重複腎活檢指徵

➤ 狼瘡性腎炎維持治療12個月仍未達到完全緩解者,在更換治療方案前應先重複腎活檢。

➤ 如懷疑患兒的腎臟病理型別發生變化,或不明原因蛋白尿加重時,可考慮重複腎活檢。

➤ 對腎功能惡化的患兒應該重複腎活檢。

來源:狼瘡性腎炎診治循證指南(2016).中華兒科雜誌,2018,56(2) :88-94.

責任編輯:

Reference:健康生活

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